650例小切口膽囊切除術(shù)在治療膽囊疾病的體會(huì)

【摘要】 目的 探討小切口膽囊切除術(shù)的方法和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析650例小切口不離斷腹直肌膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果 小切口組術(shù)后切口疼痛輕，發(fā)生劇烈疼痛23例（3.5%），無膽漏、出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院7.0天。結(jié)論 只要選擇好病例，小切口膽囊切除術(shù)是一種具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦小、操作簡便、安全和經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 小切口；膽囊切除術(shù)；膽囊疾??；體會(huì)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的發(fā)病率也不斷升高，而膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的治療主要是采取外科手術(shù)治療為主，我們從1999年2月至2011年12月，采用右肋緣下小切口不切斷腹直肌膽囊切除650例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性356例，女性294例，年齡在20-73歲，平均年齡49.5歲，慢性結(jié)石性膽囊炎370例（56.9%），膽囊息肉135例（20.7%），急性結(jié)石性膽囊炎79例（12.2%），非結(jié)石性膽囊炎66例（10.2%）。全組病人均為瘦小體型者。伴有膽總管結(jié)石31例，化膿性膽囊炎14例，合并有冠心病人10例，高血壓15例，慢性肺部疾病21例，糖尿病19例。

1.2 病人選擇 主要選擇病人為單純膽囊結(jié)石、急慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉、非結(jié)石性膽囊炎。有以下情況不宜選擇小切口膽囊切除：合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，解剖結(jié)構(gòu)變異或不清者，肝硬化并門脈高壓者，過度肥胖者，麻醉效果不好者。傳統(tǒng)手術(shù)組病人腹壁厚薄均可。腹腔鏡手術(shù)組要求膽囊壁厚度〈0.3cm，中上腹有手術(shù)史者不宜選擇腹腔鏡用術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取右肋緣下斜切口4-6cm，腹壁脂肪較厚者切口可適當(dāng)延長1-2，不切斷腹直肌。進(jìn)腹后用紗墊將胃、十二指腸球部、網(wǎng)膜向下墊壓充分暴露提起膽囊，先切開膽囊管前壁被膜，暴露出膽囊管，在其下方穿過4號絲線簡單作結(jié)牽引，暫不剪斷膽囊管。在膽囊頸的內(nèi)上方解剖顯露出膽囊動(dòng)脈，予以縫扎切斷，近端雙重結(jié)扎或行導(dǎo)扎。沿膽囊床約1cm膽囊外膜下注射適量生理鹽水，使外膜易與肌層剝離。從囊底部開始距肝臟約1cm剪開外膜，將外膜與肌層間鈍銳結(jié)合剝離，遇有條索狀組織進(jìn)入膽囊壁，予以鉗夾、切斷，肝端結(jié)扎，剝離至頸部下方充分暴露出膽囊管，仔細(xì)辨清膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷膽囊管取出膽囊，殘端用4號絲線雙重結(jié)扎。膽囊床創(chuàng)面上壓一塊干凈紗布3分鐘，檢查紗布上有無黃染及血染，確認(rèn)膽囊床上無膽漏和出血后，用1號絲線間斷縫合關(guān)閉膽囊床。膽囊床下方不放置引流物。伴有膽總管結(jié)石者，切開膽總管取石后需置T型管引流。手術(shù)時(shí)間43-65分鐘，平均55分鐘。

1.4 結(jié)果 小切口膽囊切除術(shù)術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)、進(jìn)半流質(zhì)飲食。輸液和用抗生素3天。小切口組術(shù)后切口疼痛輕，發(fā)生劇烈疼痛23例（3.5%），無膽漏、出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院7.0天。

2 討 論

膽囊切除目前主要采取傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)。無論采取哪種手術(shù)方法，其目的都是為治愈病人，減少術(shù)后并發(fā)癥，追求良好的手術(shù)治療效果[1]。

我們采用的小切口不離斷腹直肌膽囊切除，因?yàn)樗瑯泳哂薪M織損傷輕、恢復(fù)快、疤痕小、安全經(jīng)濟(jì)、病人心理負(fù)擔(dān)小等特點(diǎn)。很受病人歡迎。所謂小切口，就是切口線的長度≤5.5cm[2]。由于切口小顯露不太充分，尤其是膽囊三角區(qū)，如操作不仔細(xì)，容易出現(xiàn)臨近組織的損傷，以至發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，手術(shù)操作需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和得力助手來完成。在操作時(shí)，使病人腹部過伸，肋弓向前、向上張開，增加肋緣與脊柱間距離，方便于手術(shù)操作[3]。同時(shí)需有滿意的麻醉，肌肉要松弛，操作應(yīng)輕柔熟練，才能順利完成小切口膽囊切除術(shù)。因此，良好的麻醉是完成小切口膽囊切除的重要保證[4]。當(dāng)分離膽囊管有困難時(shí)，應(yīng)暫停分離膽囊管而改換從膽囊底部開始分離，最后再分離膽囊管，以策安全[4]。在充分游離出膽囊管后應(yīng)仔細(xì)辨清膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系，才能切斷膽囊管，避免損傷膽道。避免膽道損傷的關(guān)鍵在于手術(shù)者認(rèn)真遵守正規(guī)的手術(shù)操作步驟，熟悉肝外膽道解剖和變異，尤應(yīng)熟悉膽囊三角的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。不論順行或逆行法切除膽囊均應(yīng)強(qiáng)調(diào)切斷膽囊管之前必須清晰地顯露膽囊管開口上、下方的肝總管和膽總管。只有確認(rèn)膽總管與肝總管關(guān)系后才能鉗夾切斷，這是避免膽道醫(yī)源性損傷的唯一可循的原則[5]。對肥胖、膽壁厚或炎癥重、粘連致密、膽囊三角解剖不清及膽總管擴(kuò)張需要檢查而又操作困難者，則適當(dāng)延長切口乃至傳統(tǒng)切口。把握切口能小則小，需大則大為原則行個(gè)體化手術(shù)。本組650例在手術(shù)操作過程中，遵循了上述原則，未發(fā)生膽道損傷。

我們通過本組650例小切口膽囊切除術(shù)的臨床觀察體會(huì)到：①術(shù)前檢查一定要認(rèn)真、仔細(xì)、全面，由于手術(shù)切口小的限制，在術(shù)中不可能有較大范圍的探查，一旦遺漏病變將影響療效。②小切口膽囊切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。③在病例選擇時(shí)，最好是選擇單純的膽囊炎、膽囊息肉，膽囊結(jié)石，體型較瘦者。④術(shù)后疼痛輕，發(fā)生劇烈疼痛僅占3.5%左右，術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)可進(jìn)食。⑤術(shù)中不需要大型醫(yī)療設(shè)備，術(shù)后恢復(fù)快、切口瘢痕小。⑥小切口膽囊切除術(shù)術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥較另兩種手術(shù)方式少。⑦較傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)節(jié)省費(fèi)用，安全經(jīng)濟(jì)。⑧不受更多條件限制，在基層醫(yī)院可廣泛開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 王治全，陳強(qiáng).小切口膽囊電切術(shù)3800例臨床分析.肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：8.

[2] 趙成遠(yuǎn)，成樹江，楊和政.普通外科常用手術(shù)的改進(jìn).第一版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994：292.

[3] 黃志強(qiáng)著.黃志強(qiáng)膽道外科.第一版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：384-388.

[4] 周喜斌，曹錦飛，連凌云，等.小切口膽囊切除術(shù)診治體會(huì) .腹部外科，2002，15（5）：306.

[5] 黎介壽，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集.普通外科卷.第一版，北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：680.