腹腔鏡膽囊切除術后近期黃疸21例的診治分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術后近期黃疸的原因與處理對策。方法 對雙峰縣人民醫院2001年3月至2012年3月980例腹腔鏡膽囊切除術后1周內發生黃疸的21例臨床資料回顧性分析。結果 經手術探查，B超，CT，ERCP，MRCP及肝酶譜及肝病毒定量分析證實，本組術后黃疸原因為殘留結石6例，膽道結扎損傷2例，膽道損傷并膽漏3例，肝炎6例，毛細膽管炎2例，原因不明2例。經再次手術、ERCP/EST、抗炎、護肝、抗病毒、等治療。15例痊愈，2例仍然有癥狀門診治療，1例死亡。結論 詳細的病史資料、充分的術前檢查、手術指征的嚴格把握，細致規范的手術操作是預防膽囊切除術后黃疸的必要前提。膽囊切除術后近期黃疸需根據其不同原因而行相應處理，爭取達到較為滿意的效果。

【關鍵詞】 膽囊切除術/副作用；黃疸/并發癥

目前在我們縣級醫院腹腔鏡膽囊切除術是常規手術方式，術后近期黃疸并不罕見，一旦出現，臨床醫生非常焦慮。其發生的原因也較復雜，需仔細檢查和全面分析，明確黃疸類型及原因，針對性治療，并正確掌握再手術指征，方能取得良好治療效果。我院2001年3月-2012年3月共行腹腔鏡膽囊切除980例，術后1周內有21例（1.57%）發生黃疸，現將其經驗教訓報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男8例，女13例；年齡27-73，平均52歲。術前肝功能檢查黃疸指數均正常，B超、CT均證實為膽囊結石或膽囊息肉樣病變，膽總管無明顯異常。所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術，其中急癥手術7例，擇期手術14例，手術后黃疸出現時間為術后1-7d。

1.2 黃疸原因 全組血清膽紅素為平均46.0μmol/L，其中肉眼黃疸16例。出現黃疸后均行B超檢查及肝酶譜分析，行MRCP檢查17例，行ERCP檢查7例。黃疸原因：肝外膽管或右肝管結扎2例，膽漏3例，其中膽囊管殘端漏1例，右肝管損傷1例，右后葉膽管損傷1例，膽總管殘留結石6例，肝炎或肝炎后肝硬化6例，毛細膽管炎2例，不明原因黃疸2例。

2 治療及結果

2.1 治療方法 ①內科性黃疸10例。均給予護肝、利膽、抗炎治療。2例毛細膽管炎患者加用激素和高壓氧治療，病毒濃度高者抗病毒治療。②外科性黃疸11例。6例行ERCP/EST，再手術5例，行肝總管或右肝管空腸Roux-en-Y吻合術3例，右后葉膽管修補硅膠管支撐、T管引流1例，左肝外葉切除、膽總管切開探查取石、T管引流1例。

2.2 結果 外科性黃疸患者中，1例72歲患者，于再次手術行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后并發膽道感染伴膽道出血，出現多器官功能衰竭而死亡。1例行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術后時有膽管炎癥狀發作，治療后可緩解。內科性黃疸9例在住院期間黃疸均有一定程度地減退或完全消失，隨訪6月后全部正常。2例毛細膽管炎患者1例3月后黃疸指數正常出院，1例黃疸明顯消退后出院帶藥治療，黃疸有反復，門診治療。

3 討 論

由于醫源性膽道損傷可導致災難性的后果，LC術后黃疸常常是臨床醫生非常警惕的癥狀與體征，根據病因與處理的不同，我們一般可分外科性黃疸和內科性黃疸兩種，內科性黃疸又可分為肝前性黃疸和肝細胞性黃疸。在腹腔鏡膽囊切除術患者中肝前性黃疸主要為輸血所引起，并不多見。區分內、外科黃疸主要依賴有無腹部癥狀與體征，總膽紅素中直接膽紅素和間接膽紅素的比例，B超與CT等影像學檢查與了解腹腔有無積液，特別是MRCP和ERCP對了解膽道有無擴張及殘石等非常重要，一般鑒別并不難。

3.1 內科性黃疸的原因與處理 LC術后出現內科性黃疸并不罕見，其中最常見的原因是原有病毒性肝炎、肝硬化在麻醉手術打擊后肝功能損害進一步加重而出現黃疸。對于這類患者，應仔細分析患者術前的病史與實驗室檢測結果，有無多年的肝病病史及治療史，有無術前谷丙轉氨酶明顯升高，白球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長，HBV-DNA檢測大于正常，病毒性肝炎常處于活動期等表現，一般膽紅素升高不嚴重，以隱性黃疸和輕度黃疸為主。本組有6例屬于這種情況，通過積極的護肝，抗病毒治療后，預后良好。毛細膽管炎的黃疸，因為目前為止其機制不明，診斷比較困難，治療比較棘手。一般來說這種黃疸往往表現為中重度黃疸，很少有腹部癥狀與體征，實驗室檢測以直接膽紅素為主，膽系無明顯擴張，有時顯示呈枯樹枝樣改變，這類患者往往術中炎癥水腫較重，可能與膽管自身的免疫性炎癥水腫導致終末膽管梗阻有關，治療上以抗炎，護肝，利膽為主，可試用小劑量激素治療，文獻報道如排除其他梗阻因素，用兩周后黃疸明顯下降基本可以確診，另外高壓氧治療亦有效。本組2例，1例患者治療3個月后黃疸消退，另1例黃疸消退至基本正常后又反復發作，在門診治療。還有一種黃疸原因不明，無法用膽道梗阻和肝炎等解釋，但經治療后很快消退，可能與小結石一過性梗阻后排出、膽管本身感染性水腫或毒素吸收一過性對肝細胞損害有關。

3.2 外科性黃疸的原因與處理

3.2.1 膽總管殘余結石 膽總管結石殘留是術后發生黃疸的主要原因，[1]據報道膽囊切除術后黃疸，以膽道殘石最為常見，約為53.4%，原因有：①膽囊結石細小，膽囊管較粗，膽囊結石落入膽總管。②術中擠壓和牽拉使膽囊內泥沙樣結石或膽囊管內的小結石進入膽總管。③術前肝膽管內已存在結石，但由于氣體干擾等原因未能及時在術前B超發現。本組6例膽管殘石中4例膽囊內有小于0.5cm的細小多發結石，且膽囊管較粗，考慮術中掉落。1例膽總管殘留結石約1cm，另一例術后經仔細檢查左肝外葉膽管合并結石，考慮為術前未發現。因為腸道干擾B超對膽總管下段結石陽性檢出率有限，另外局部肝內膽管膽固醇結石也常被忽略，為了預防其發生我們認為術前從病史，體征及實驗室等發現與單純膽囊結石臨床表現不符合的，應常規行MRCP檢查排除肝內外膽管結石。為預防在術中結石掉落，特別是膽囊內是多發小結石的患者，不應強力擠壓和牽拉膽囊，以防小結石落入膽總管。顯露出膽囊管后，常規用抓鉗試夾膽囊管感覺有無結石感，必要時可貼膽囊頸部切開膽囊管探查排除。膽囊小結石膽囊管較粗者，可作術中膽道造影或經膽囊管膽道鏡檢查。術后的MRCP或ERCP檢查對明確膽管梗阻和損傷的位置、膽漏的來源、膽管內殘留結石等方面有很重要的意義[2]。EST處理術后膽道殘余結石具有的創傷小、恢復快的優點，應作為首選。本組5例均經此治愈。對合并肝內膽管結石患者，則應按肝膽管結石處理原則治療。

3.2.2 膽道損傷和膽漏 膽道損傷和膽漏是LC的嚴重并發癥之一，可導致嚴重不良后果。需要注意的是對于膽道結扎或橫斷傷，診斷上并不難，有時局部膽管壁損傷、迷走膽管或右后葉等分支膽管損傷形成的膽漏，在使用強有力抗生素時，腹部體征并不明顯，黃疸指數也并不很高，可誤診為腹腔積液從而延誤治療。在目前腹腔鏡手術很普及的情況下，膽道損傷常常發生在一些“有經驗”的醫生身上，值得警惕。其常見原因有①膽囊三角粘連重、急性炎癥期的膽囊、膽囊管過于粗短或膽囊管與膽總管并行，在牽拉過度的情況下易將膽總管誤認為是膽囊管而導致膽總管橫斷。②肝外膽道有變異者，如迷走膽管，或右肝管匯合位置低，膽囊管低位匯合于右肝管、在牽拉下從而將迷走膽管、變異右肝管誤認為是膽囊管，導致膽道損傷。③靠近肝總管或膽總管使用電凝過多，熱效應致肝外膽道損傷和狹窄，出現術后黃疸。④膽囊動脈出血，術中盲目鈦夾鉗夾閉肝總管或右肝管，膽囊管鈦夾或結扎線脫落均可造成膽漏，膽汁積聚于右上腹，膽色素吸收及膽漏所致腹膜炎、局部充血水腫波及膽管，引起膽管炎，導致黃疸。我們認為預防膽道損傷主要要注意以下幾點①嚴格遵循辯切辯原則，認清三管的關系。[3]②熟悉膽管的變異，對膽囊三角不清楚的患者采取逆順結合方法，可顯露變異膽管，避免損傷。③對炎癥水腫嚴重，出血嚴重時，不宜盲目鈦夾鉗夾或縫扎止血，可以肝門阻斷下切除甚至中轉開腹。對于膽道損傷的患者的手術處理，及時明確診斷，早期手術治療，在全身情況較好時爭取早期手術非常重要。手術方法只能根據具體情況而異，也要結合術者經驗，本單位的條件，如膽管未橫斷，能局部修補支撐引流效果應該是最好的，如沒有延續膽管可利用，則行膽腸內引流是合適的，其效果很大程度取決于術者的吻合技術，及微創材料的應用。本組膽道損傷結扎傷2例，再次手術行膽腸內引流例，均獲痊愈。1例隨診至今，偶有膽道感染表現，抗炎后可恢復，1例72歲患者右肝損傷膽漏，經再次手術硅膠管支撐外引流后術后并發腹腔感染，多器官功能衰竭死亡。1例膽囊管漏患者行膽總管的膽囊管開口處縫合、膽道探查T管引流后痊愈。

4 結 論

詳細的病史資料、充分的術前檢查、手術指征的嚴格把握，細致規范的手術操作是預防膽囊切除術后黃疸的必要前提。膽囊切除術后近期黃疸需根據不同原因而行相應處理。外科性黃疸要盡快明確診斷，爭取手術時機，根據具體情況采取合理的手術方式從而達到較為滿意的效果。

參考文獻

[1] 范育林，龔仁華，徐正濤，等.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸原因分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：131-132.

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