PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔30例的臨床分析

【摘要】 目的 探討PPH結(jié)合外痔切除術(shù)在環(huán)狀混合痔治療中的臨床效果。方法 對(duì)30例環(huán)狀混合痔患者行PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療，觀察其術(shù)后療效及恢復(fù)情況。結(jié)果 30例病人療效均滿意，術(shù)后無復(fù)發(fā)。結(jié)論 PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有安全、療效可靠、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是治療環(huán)狀的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)狀混合痔；PPH；外痔切除術(shù)

環(huán)狀混合痔是臨床常見病、多發(fā)病，指3個(gè)以上的混合痔融為一體環(huán)繞肛周一圈者，采用保守治療不能治愈，一般采用手術(shù)治療。其手術(shù)原則是既要消除病灶從而消除患者癥狀，又要保護(hù)肛門功能。既往的傳統(tǒng)手術(shù)存在破壞性大、或治療不徹底、或術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，已不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)和提高患者生活質(zhì)量的要求。探討一種既能徹底消除病灶和癥狀，又能減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥進(jìn)而很好地保護(hù)肛門功能的手術(shù)方法將成為未來的臨床研究重點(diǎn)。我科自2010年6月至今采用PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔共30例收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者30例，其中男24例，女6例，年齡21-73歲，平均年齡40.8歲，病程半年到10余年。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《ZY/T001·7-94中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。①便血及肛門部腫物，可有肛門墜脹、異物感或疼痛。②可伴有局部分泌物或瘙癢。③肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物（齒線下亦可為贅皮），呈環(huán)狀或數(shù)量超過3處，且每處超過2個(gè)點(diǎn)位。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18-70周歲符合上述環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②既往無肛門部疾病手術(shù)史及肛門形態(tài)與功能異常。③無呼吸、消化、循環(huán)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，肝腎功能無明顯異常者。④無手術(shù)禁忌癥。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)。②合并肛門直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾病。③過敏體質(zhì)及疤痕體質(zhì)。④妊娠和哺乳期婦女。⑤伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統(tǒng)病癥而可影響傷口愈合患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查：患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、乙肝四對(duì)及艾滋、梅毒抗體檢查、心電圖檢查，必要時(shí)做腹部B超、全胸片、纖維結(jié)腸鏡等，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前醫(yī)患溝通，讓病人大致了解手術(shù)的過程與步驟，以便配合治療。②術(shù)前禁食10小時(shí)，術(shù)晨灌腸。③備皮：術(shù)前1日剃除肛周局部毛發(fā)，術(shù)晨洗潔局部。④若有內(nèi)痔脫出嵌頓水腫或壞死者，術(shù)前予以消炎、局部應(yīng)用痔瘡膏3-5天，再行手術(shù)治療。

1.3.2 麻醉 小劑量的腰麻（2%利多卡因0.6ml與濃度大于5%的糖水0.4ml）。

1.3.3 采用俯臥折刀位，女性采用截石位（便于觀察陰道情況）。

1.3.4 手術(shù)步驟 ①待麻醉滿意后，患者取俯臥折刀位或截石位，常規(guī)肛周皮膚消毒、鋪巾，并肛管直腸內(nèi)消毒，術(shù)前常規(guī)指診。②將涂有石蠟油的圓形肛管擴(kuò)張器（CAD33）內(nèi)栓導(dǎo)入肛內(nèi)，使痔脫垂部分復(fù)位并擴(kuò)肛。③將CAD33再次導(dǎo)入肛內(nèi)，移去內(nèi)栓，4號(hào)絲線于肛旁縫扎固定套管，再次消毒齒線上方直腸粘膜。④導(dǎo)入肛鏡縫扎器（PAS33）用2-0可吸收線，自9點(diǎn)位距齒線約2.5cm處進(jìn)針，在粘膜下層作荷包縫合，不得過深帶入肌層或過淺僅在粘膜層，縫合到起始進(jìn)針的正對(duì)側(cè)時(shí)帶入4號(hào)絲線。⑤取出PSA33，旋開圓形痔吻合器（HCS33）至最大位置，在其釘砧頭部涂上石蠟油后將HCS33置入肛內(nèi)，并使其釘砧頭深入至荷包線的上端，然后收緊荷包打結(jié)，在帶線器（ST100）的幫助下，將縫線的尾端從CAD33兩側(cè)孔拉出并打結(jié)固定，將HCS33的頭部完全導(dǎo)入肛管，到達(dá)釘砧頭上顯示的4cm位置，適度牽拉荷包縫合線，將脫垂的黏膜層置入HCS33頭部的空腔中拉緊荷包的同時(shí)開始旋緊吻合器，到達(dá)安全擊發(fā)范圍后，打開保險(xiǎn)，一次性用力擊發(fā)，擊發(fā)后保持閉合狀態(tài)30s，輕輕旋開HCS333/4圈，從肛管移出。⑥取出切除的痔上粘膜環(huán)，查看標(biāo)本完整后，通過PSA33檢查吻合口完整后，繼續(xù)查看吻合口是否有出血，若吻合口有活動(dòng)性出血，用3-0可吸收線在出血處行“8”字縫合；止血紗布置于吻合口處，剪除CAD33的肛旁縫扎線，取出CAD33。⑦鉗起外痔，從距肛管皮膚線約2cm處作細(xì)長(zhǎng)的放射狀切口，切口應(yīng)充分超越肛緣，切除外痔血管叢，暴露外括約肌的皮下部[1]，有血栓者，將血栓剝除，創(chuàng)面予以電刀電凝止血。

1.3.5 術(shù)后處理 ①術(shù)后流質(zhì)，第二天予以普通飲食，24小時(shí)內(nèi)控制排便。②術(shù)后予抗生素靜滴預(yù)防感染，并予以止血、對(duì)癥支持治療。③每天予復(fù)方角菜酸酯栓1粒塞于肛內(nèi)保護(hù)創(chuàng)面，外痔部分予常規(guī)換藥。

2 治療效果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于痔的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定本研究療效標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：①治愈：治療后，經(jīng)肛門鏡檢查，痔核消失，無明顯瘢痕組織，肛管皮膚與直腸粘膜光滑，指診未觸及硬結(jié)或隆起的粘膜組織，排便通暢，無便血。②好轉(zhuǎn)：痔核明顯縮小，無內(nèi)痔脫出，排便出血癥狀明顯減輕。③無效：癥狀及體征均無變化。④遠(yuǎn)期療效：隨訪3個(gè)月以上，原部位未見復(fù)發(fā)。

2.2 療效觀察 治愈26人，好轉(zhuǎn)4人，無效0人。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后出血2例，肛門狹窄0例，肛緣水腫3例，切口感染0例。

2.4 平均住院日13.4天。

2.5 隨訪3個(gè)月以上，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

環(huán)狀混合痔以往手術(shù)中遇到的最大困擾是由于痔核環(huán)繞肛周一圈，手術(shù)切口多，有時(shí)甚至達(dá)到5-6個(gè)切口，切口愈合后的疤痕收縮有可能導(dǎo)致肛管狹窄。如何在治療的徹底性與保護(hù)肛門功能二者之間得到很好的兼顧一直是諸多肛腸科工作者的不懈努力，也是環(huán)狀混合痔的治療難點(diǎn)[3]。齒線是肛門部重要解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)代研究證明齒線區(qū)具有重要的生理功能，是排便的誘發(fā)區(qū)，對(duì)維持正常排便活動(dòng)有重要意義。手術(shù)過多損傷齒線區(qū)可造成感覺性肛門失禁或便秘、肛門狹窄等并發(fā)癥。保留齒線，能夠保留齒線附近的肛管皮膚和直腸黏膜，減少對(duì)肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的破壞，避免肛管狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生，環(huán)狀混合痔術(shù)中保留齒線的研究近年來逐漸被很多學(xué)者重視。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔時(shí)，為避免肛管狹窄的發(fā)生，一部分患者需切斷部分內(nèi)括約肌，而本術(shù)式采用橫形縫扎內(nèi)痔核，不影響肛管周徑，故無需切斷內(nèi)括約肌，內(nèi)括約肌保存完好。雖然切斷部分內(nèi)括約肌對(duì)肛門功能無太大影響?yīng)4]，但畢竟破壞了肛門的正常解剖結(jié)構(gòu)。本術(shù)式中內(nèi)括約肌保存完好，較傳統(tǒng)手術(shù)方式更好地保護(hù)了肛門正常解剖結(jié)構(gòu)，符合痔的現(xiàn)代治療理念，體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的要求。采用PPH結(jié)合外痔切除術(shù)完整保留齒線及肛管上皮，維護(hù)了正常的肛管解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后肛門狹窄及疼痛等并發(fā)癥及后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。與單純PPH術(shù)相比，適應(yīng)癥較廣，同時(shí)很好地解決了外痔問題，提高了患者的滿意度；與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，后遺癥少，肛門功能保護(hù)好，療效滿意。具有安全、療效可靠、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，如此多的優(yōu)點(diǎn)正被當(dāng)今生活節(jié)奏快、健康意識(shí)高、生活質(zhì)量高的患者所接受，目前認(rèn)為是治療環(huán)狀的理想術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1] Marvin L.Corman.結(jié)直腸外科學(xué)/杜如昱等主譯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.2.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：136.

[3] 史仁杰，谷云飛，許廣濤，等.保護(hù)肛墊懸吊縫合治療環(huán)狀混合痔30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25（11）：16-18.

[4] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998：32.