淺談一例肺結核合并丙型病毒性肝炎的治療體會

【關鍵詞】 肺結核；丙型病毒性肝炎

1 病例資料

患者，女性，54歲，主因“咳嗽、咳痰伴胸痛一周”于2009年12月8日收住入院。患者于入院前一周再受涼之后出現劇烈的咳嗽、咳痰，痰為大量黃色粘痰，不易咳出，隨之出現雙側胸痛，咳嗽時加劇，伴低熱、流涕，自測體溫在37.5℃-38.0℃之間，無高熱、寒戰及呼吸空難等癥狀；無盜汗、納差，無心悸、氣喘等；患者對“磺胺”過敏。入院查體：T：37.3℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：140/90mmHg（1mmHg=0.133Kpa）神志清晰，精神狀態尚可，唇甲無紫紺，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可問及散在的濕性羅音，吸氣末明顯；心音正常，心率；80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。實驗室檢查及化驗：血常規WBC：5.3*109/L，N：0.733，L：0.181，Hb：129g/L，PLT：171*109/L，肝功能：ALT：173.1u/L，AST：116u/L膽紅素正常范圍，腎功能正常；血沉：48mm/h；結核抗體（+）；腫瘤系列（-）；連續三次痰培養：無致病菌生長；連續三次痰病檢及抗酸染色：較多的中性粒細胞、一些鱗狀上皮細胞、肺泡細胞，無瘤細胞及抗酸染色桿菌；HCV-Ab（+），隨后查：HCV-RNA：3.50*104/ul，胸部CT（圖1）：右肺上葉后段不規側軟組織影，CT值：47Hu，多考慮為腫瘤性質，伴周圍阻塞性肺炎及肺不張；入院后給予抗炎、化痰等治療，癥狀好轉后，在對其交代必要性后，于2009年12月14在CT引導下行經皮肺穿刺活檢術，術中取材三塊，12月17日病理回報：右肺干酪性結核；診斷明確：①繼發性肺結核（右上）；②丙型病毒性肝炎；多方考慮后給予四聯抗結核治療：異煙肼0.3 1/日、利福平0.45 1/日、乙胺丁醇0.75 1/日、吡嗪酰胺0.5 3/日，嚴密觀察肝功能無明顯變化，患者癥狀好轉后出院；出院后1月再次入“肝病科”，停用吡嗪酰胺，加用“a-2b干擾素300萬u肌肉注射2次/周”治療，患者有發熱、渾身酸痛的不良反應，體溫在38.0℃，可自行緩解，連續應用6個月；化療三聯用藥一月后停用“乙胺丁醇”改用兩聯治療，半年后復查胸部CT（圖2），病灶吸收明顯，治療效果良好；繼續服藥，定期查肝功能無異常，總療程13個月，2011年5月26日再次復查胸部CT病灶基本吸收（圖3）。

2 討 論

2.1 肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病，據世界衛生組織（WHO）統計表明，全世界每年發生結核病800-1000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數最多的單一傳染病，而我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一，現在隨著人口老齡化，糖尿病、腫瘤、應用免疫抑制劑等的患者明顯增多，肺結核的發病也在增多，而且臨床表現多樣化，有很大一部分患者就診于綜合醫院，所以必須提高我們對結核的認識。

2.2 該患者的結核病灶比較大，且為干酪樣病變為主，容易液化形成空洞，是治療變得較難，經過我們正規、合理的治療，病灶基本完全吸收，患者精神、食欲等均好轉，體重也增加，治療效果非常好的原因如下：①患者本人非常樂觀，而且性格非常堅強，在同時患有肺結核和丙型病毒性肝炎的情況下，能積極配合治療，定期復查，而患者的配合是治療的基礎，若不能早期、全程、適量、規律、聯合化療，則容易導致耐藥菌株產生，形成難治或者復發性結核，耐藥結核病，特別是耐多藥結核病的嚴重流行，是抗結核治療面臨新的挑戰。1994年，WHO及國際防癆病聯合會開始了抗結核藥物耐藥性監測全球規劃，3年后結果回報：雙耐HR的耐多藥結核病占2%-14%，大多數屬于單藥、不規則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發性耐藥[1]，而初治的患者只要正規、合理的治療，95%的患者可獲得治愈，并能防止耐藥性的產生。②肝功能輕度受損不是化療藥物應用的禁忌，嚴密觀察下，適量、聯合的治療是合適的；抗結核藥物多有肝損的副作用，在臨床應用中我們發現，是比較安全的，尚未發現需要停藥的嚴重的副作用，是安全的；而干擾素除過抗病毒的作用外，尚對體液免疫、細胞免疫均有免疫調節作用，對巨噬細胞及NK細胞也有一定的免疫增強作用，在該患者的治療中起到輔助作用。③該患者總療程為13個月，屬于時間比較長的“標準化療（12-18個月）”方案，盡管現在推薦“短程化療（6-9個月）”方案，我們的臨床經驗是對病灶比較大，有糖尿病、免疫力低下等基礎病的患者，盡量應用“標準化療”方案，以免復發及耐藥菌株的產生。

參考文獻

[1] 葉任高，陸再英.內科學.第五版.北京：人民衛生出版社，2002：84.