老年患者硬膜外麻醉100例臨床分析

【摘要】 社會老齡化，老年患者因身體素質差，合并其他疾病。在手術過程中，行硬膜外麻醉要格外注意，做好術前準備，麻醉管理，嚴密檢測術中變化，及時補液、輸血，確保老齡患者手術安全順利。

【關鍵詞】 老年患者；膜外麻醉

隨著社會進步，人口老齡化，我國老年人口增多。約占全國人口10%。逐年增加。需要手術治療的老年患者也在增加。老年患者身體的各個器官組織結構功能減退，生理及疾病變化有自己的特點和不同。不同疾病對手術麻醉產生影響。需要術者麻醉師注意。我院自2006年1月-2011年12月對100例老年患者實施硬膜外麻醉現總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例老年患者中，男78例，女22例。ASA分級I-III級，59-70歲60例，70-81歲21例，81-90歲18例，91歲1例。手術前檢查患有一種或者多種內科疾病64例占64%。其中心電圖異常58例、高血壓病12例、冠心病10例、慢性支氣管炎伴肺氣腫9例、糖尿病8例、貧血4例。100例患者中實施急診手術32例占32%。依照手術種類計算：上腹部手術24例，下腹部手術19例，盆腔前列腺手術31例，疝氣手術14例，下肢手術5例，其他手術7例。平均手術時間2.13小時。

1.2 麻醉前做好準備 手術前患者原有合并的內科疾病進行治療。

1.2.1 糖尿病 調整血糖控制在9mmol/L左右，硬膜外麻醉對血糖影響輕微，適宜采用，手術中每小時檢測血糖1次，如果血糖>14mmol/L時，靜注胰島素5-10u，反復檢測血糖。手術中輸液。輸注葡萄糖可根據血糖情況，同時按比例給予胰島素（胰島素1u：葡萄糖2-5g）。手術后患者清醒時間延長時，及時檢測血糖，預防低血糖發生。

1.2.2 高血壓病 非急癥手術，高血壓病患者手術前治療高血壓，血壓將至（160-170）/（90-100）mmHg，并持續到麻醉前。還要注意降血壓藥物與麻醉藥的相互作用。

1.2.3 冠心病 內科治療，控制血壓及心率，改善心肌缺血，緩解冠脈痙攣，保持患者安靜。

1.2.4 呼吸道感染 老年患者呼吸道應選用廣譜抗生素控制感染，氣管擴張積極治療，全身狀況不好的老年患者，糾正營養不良，調整全身狀況和呼吸功能。待2周后在行手術治療。

1.3 麻醉方法 手術麻醉前12小時禁止進食進水，入手術后，常規進行連續ECG、BP、HR、SPO2監護，建立2條靜脈通路，吸氧，術前給魯米那0.1g，阿托品0.5mg。麻醉操作：本組患者采用旁正中穿刺技術，依據手術部位不同選擇穿刺點為T8-9或T9-10、T11-12或T12-L1，置管4cm。穿刺置管成功后，給試驗量2%利多卡因2-3ml，觀察5-10min，無全脊麻征象及局麻藥不良反應后，根據麻醉阻滯平面與全身情況采取小劑量多次追加麻醉藥（每次利多卡因3ml，共3-5次）。麻醉起效時間5-10min，達到手術要求平面時間12-20min，術中需要輔助用藥者13例（13%），一般給哌替啶30mg肌注。

1.4 結果 密切觀察患者生命指征，術中患者血壓均有不同程度下降，使用麻黃堿3-9mg使血壓控制在130/80mmHg左右，心率下降到60次/min以下16例，用阿托品0.3-0.5mg靜注后心率回升至80-100次/min。

2 討 論

手術前對患者全身健康狀況詳細了解給予評估，對原有疾病給予治療和控制，使身體健康狀況近于正常。患者不同狀況不同手術類型，手術前應擬對系統麻醉方案，針對可能出現的各種意外情況預測給予相應處理做好準備。

老年患者韌帶常有纖維化和鈣化，椎體肥大、骨質增生，硬膜外腔狹窄。穿刺點選在旁正中穿刺技術更為可靠。老年患者硬膜外腔常伴有靜脈叢充血，穿刺針和置管易損傷出血，容易引發硬膜外血腫等并發癥。所以，穿刺和置管時動作輕而準確。大多數老年人麻醉平面較寬比年輕人，中高段硬膜外阻滯麻醉選擇穿刺點應低1-2個節段比年輕人。硬膜外麻醉用于阻滯麻醉平面要求較低的手術一般是安全的，如下手術下肢骨折、會陰部手術經尿道前列腺電汽化術（TVP）等，硬膜外麻醉對老年患者能減少心肌缺血，保護心臟，適宜老年人應用。

老年患者血管彈性差，心血管儲備能力下降，應對失血失液能力差，硬膜外麻醉促使阻滯區域血管擴張，回心血流少，麻醉藥應用后容易出現血壓下降。手術前高血壓病患者血壓控制應在不低于基礎血壓的30%。防止低血壓發生。手術前對低血容量電解質紊亂積極糾正，麻醉時輸注平衡液1000毫升左右。預防低血壓。可以給哌替啶30mg肌注。老年人迷走神經反射亢進，容易出現平均動脈壓下降和心率減慢，應及時發現給予糾正。手術中要按照失血失液的情況及時補充血容量，保證血壓穩定。

硬膜外麻醉阻斷不了迷走神經核發出的迷走神經對腹腔臟器的刺激，不能控制手術對腹腔臟器牽拉反應，出現惡心、嘔吐，腸脹氣等。如膽囊手術時，心臟受T2-8脊神經支配，膽囊受T4-9脊神經支配。膽囊及膽道處密布迷走神經，手術中牽拉膽囊頸膽道探查或者探查膽囊床時，發生膽心反射，即反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血。心律失常，最嚴重出現心臟驟停。手術中動作輕柔，小心操作，注射1%利多卡因于膽囊三角內，行神經阻滯，能減少膽心反射，及上述不良情況的發生。

老年患者硬膜外麻醉格外小心，因為老年人器官實質細胞減少，各個臟器功能退化，間質細胞相對增多，心臟肺功能減退，呼吸及循環功能也明顯減退，低氧血癥營養不良，生理調節能力減退，血容量不足合并各種慢性病，對麻醉難受力低，存在潛在危險。麻醉過程中，應該仔細觀察病情變化，監測血壓心率變化，大約有5%老人患者硬膜外麻醉時注入麻藥3-8毫升即可達到手術需求，防止麻藥用量過大。老年人痛閾與青壯年差別不是很大，麻醉時注意止痛。老年患者用藥后起效慢，不應該快速追加藥量，應該小劑量分次給藥，穿刺成功后，應該耐心等待。多次測試麻醉平面，麻醉效果確切后手術。

總而言之，手術前應該向家屬交代清楚，取得家屬配合，手術中認真監護，合理用藥，各種搶救措施完備，達到最大限度保障手術順利完成，安全實施手術，達到最好的治療效果。

參考文獻

[1] 魏煥文.腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉的臨床對比研究[J].醫學信息（中旬刊），2011年06期.