困難性腹腔鏡膽囊切除術122例臨床分析

【摘要】 目的 探討困難性腹腔鏡膽囊切除術的常見原因和處理經驗，從而正確認識困難性腹腔鏡膽囊切除的可行性和手術技巧。方法 回顧分析我院2005年1月-2010年12月腹腔鏡膽囊切除手術2600余例臨床資料。從中選取122例困難性腹腔鏡膽囊切除術的經驗進行總結分析。結果 122例無大出血、無膽管損傷、無死亡病例等嚴重并發癥，手術時間40-120min，平均65min。結論 Calot三角區粘連為常見困難原因；Calot三角區粘連處理直接影響手術成功率和并發癥發生。

【關鍵詞】 困難性；LC；手術體會

腹腔鏡膽囊切除術（LC）現今已經在各級醫院廣泛開展應用，其已經成為手術治療膽囊疾病的首先方法?，F將2005年1月-2010年12月我院2600余例LC臨床資料中，選取122例困難性腹腔鏡膽囊切除術報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年1月-2010年12月筆者選取我院122例困難性腹腔鏡膽囊切除術患者，所有患者中87例患者為女性，35例患者為男性，患者的年齡為21-81歲，中位年齡為（53±2）歲。所有患者手術前均進行相關輔助檢查，檢查結果顯示5例患者為酒精性肝硬化，25例患者為Mirizzi綜合癥，13例患者為膽囊萎縮，49例患者為膽囊頸部結石嵌頓。所有患者中10例患者過往有腹部手術史，20例患者合并有糖尿病、高血壓慢性疾病。其中75例患者擇期進行手術治療，47例患者急診進行手術治療。

1.2 方法 所有患者均進行全身麻醉進行手術治療。術中對患者粘連根據解剖結構進行分離，從而暴漏出患者的膽囊三角部位，術中如患者的膽囊有水腫、張力較高、體積增大等表現時應先對患者進行穿刺操作以降低患者膽囊的壓力。之后再常規進行手術切除操作。術后肝臟面下放置引流管于Winslow孔。

2 結 果

本組122例患者均順利完成LC，無膽管損傷、大出血、死亡病例。盡管有的手術時間比OC時間長，但術后恢復均較OC時間短、痛苦小，全身反應輕；困難原因分別為Calot三角區粘連（89例），膽囊與鄰近臟器粘連（17例），膽囊頸部嵌頓結石（49例），膽囊腫大（13例），膽囊炎癥充血、水腫、壁增厚≥0.6cm（15例），膽囊萎縮（13例），肝外膽管變異（12例），血管變異（14例）；其中有86.7%的病例合并兩種以上的困難原因。對患者進行手術的具體時間為40min-120min，3例患者術后出現膽漏，術后第一天引出膽汁50-120ml，考慮為膽囊床水腫嚴重，電凝燒灼結痂脫落，致毛細膽管漏，或膽囊管夾閉不全所致，保持引流管通暢，予抗炎、對癥治療，術后第八天引流量約10-50ml，飲食正常，大便通暢，腹部無癥狀、體征，帶管出院，兩周后拔管，無任何不適。5例患者術后并發胰腺炎，經保守治療一周后痊愈，其余患者均于術后3-7天內痊愈出院。

3 討 論

現今對膽囊疾病患者進行腹腔鏡手術治療技術已經在各級醫院廣泛開展，治療技術已經不斷積累，但此治療技術應嚴格執行手術適應癥，從而有效地避免并發癥的發生。

3.1 適應癥 目前關于無癥狀性膽囊結石并膽囊炎、膽囊息肉的LC已是業內的共識。隨著手術技巧和經驗的不斷積累，原來認為膽囊頸部結石嵌頓、膽囊萎縮、Mirizzi綜合癥、有上腹部手術史等是Lc的相對禁忌證，由于術者能力的提高和技術的進步，這些病例也逐漸成為Lc的適應癥.但應充分考慮到手術難度.如結石太小時有可能墜入膽總管，術中應處理不慌亂。

3.2 手術時機的選擇 主要針對急性膽囊炎的病例，急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡手術的相對禁忌癥之一。以往大多學者認為，對于持續發作1-2天，經保守治療無效的急性結石性膽囊炎早期行LC術可望獲得90%以上的成功率，病程超過3天，一般只行傳統開腹膽囊切除術。

3.3 關于Calot三角的探討 腹腔鏡膽囊切除術最重要的環節是Calot三角的處理，無論是膽囊管結石嵌頓還是萎縮性膽囊炎以及膽管變異等均顯得很重要，此處處理是否合理將決定著手術的進程，如有不慎，可能導致極為嚴重的并發癥，成為醫患雙方人生進程的轉折點.筆者處理Calot三角的原則是找準切人點即確認好膽囊壺腹，先后再前、先松后緊、由外向內、由上而下，圍繞著膽囊壺腹進行，先顯露膽囊管，再接近膽總管。對于管道或者高度懷疑管狀的結構，在它的性質和走向沒有辨認清楚之前不能輕易切斷，以免造成重要結構難以處理的損傷.一定要做到在膽囊壺腹與肝總管之間只有唯一的管道即膽囊管，才能對其夾閉、離斷，我們的體會是：先用電凝鉤切開漿膜至水腫明顯的疏松組織，然后用吸引器邊吸邊推擠膽囊壺腹部，使之與肝總管分離，切忌向肝總管方向擠壓，否則易造成肝總管損傷。

3.4 術中出血處理 引起出血的原因主要為：Calot三角嚴重粘連、膽囊動脈變異及分離時電凝鉤牽拉過緊、電凝時間過短等。尤其是三角區充血水腫的病人，分離時極易引起局部滲血致術野模糊，一旦出血，不好處理。但是不要盲目用電凝鉗夾止血，可用紗布壓迫數分鐘，如果是滲血多可自行停止，如果是膽囊動脈出血，可在紗布壓迫配合下鉗夾噴血動脈數分鐘后，再從容處理?；蛘哂梦魑詭椭┞冻鲅课?，直接鉗夾出血點，然后施夾或電凝。

3.5 可疑膽道損傷 術者要正確認識正常情況下的膽管變異，確認重要解剖標志：良好顯露Calot三角，先解剖出膽囊壺腹與膽囊管的交界部，明確辨認清三管一壺腹的相互關系確認膽囊管這是防止將膽總管誤認為膽囊管而發生橫斷性損傷的關鍵性措施。

3.6 關于放置腹腔引流管的問題 腹腔引流可以及時地將手術創面過多的滲出液引出體外，并能使漏出的膽汁局限化，不致于其擴散引起彌漫性腹膜炎和腹腔感染.術后通過觀察腹腔引流液的數量和性狀，及早發現和判斷是否出現了并發癥以便及時處理，以避免發生更為嚴重的情況.作者認為腹腔引流管類似放在手術視野內的“哨兵”，它可以第一時間將腹腔內的情況通報出來；況且它是通過原有的戳孔，并沒有增加對患者的損傷，所以它的存在是利大于弊。因此對放置腹腔引流管的原則是“該放的一定放，可放可不放的就放”。

3.7 并于中轉開腹 中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗，及時發現異常情況，開腹處理是確保患者安全和手術成功的重要措施，有以下情況時需要中轉開腹：①腹內滲出血較多，無法查清或控制的出血；②解剖calot三角時無法分辨膽囊管或不能確定膽總管時，應及時中轉開腹；③可疑膽道損傷。應該認識到LC有一定的中轉比率是正常的，LC不能完全代替開腹手術，術中出現特殊情況下，切勿片面要追求LC的成功率勉強鏡下操作，造成嚴重并發癥的發生，要知道，這對患者及醫生都是災難性的后果，病人的安全才是我們的最終目標。

參考文獻

[1] 洪德飛，彭淑牖等腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧，人民衛生出版社，2008：57.

[2] 吳建斌，張明金，李明，等.腹腔鏡膽囊切除適應證探討.中國實用外科雜志，2005，25（2）：99.

[3] 楊廷燕.膽囊頸部結石嵌頓的腹腔鏡處理 .中國內鏡雜志，2007，13（12）：1285-1286.

[4] 姜超，劉征.腹腔鏡膽囊切除術術中醫源性膽管損傷的防治策略[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：357.

[5] 郭建忠.腹腔鏡膽囊切除術過程中膽管損傷的防治.河北醫藥，2008，30：1740.