血液透析穿刺致假性動脈瘤內科保守治療一例

【關鍵詞】 血液透析穿刺；假性動脈瘤

1 臨床資料

患者男性，40歲，診斷：多囊腎，慢性腎功能不全（CKD5期）于2011年8月行左側橈動脈-頭靜脈內瘺術，術后恢復可，內瘺震顫強，予2011年11月開始維持性血透治療。在2012年5月21日行血透治療時，穿刺左肘部內側血管作靜脈回路，當時靜脈壓偏高，在220mmhg左右，該患者平時血透靜脈壓在80-100mmhg，但患者無明顯疼痛、回血處腫塊出現等情況。血透結束后回血正常。護士按壓2分鐘后囑患者按壓，患者按壓后回家，肘部出現逐漸增大的腫塊，但患者未重視，至2012.5.24患者再次來院血透，腫塊在直徑5cm左右，觸及有波動感；聽診可及吹風樣雜音；影響肘關節活動，無明顯疼痛。予血管B超：左前臂所示處探及范圍3.6*2.0cm無回聲包塊，界清，與其旁一動脈相通，寬約0.2cm。CDFI內見血流信號，并可測得其動脈頻譜。考慮假性動脈瘤形成，建議手術治療。因解剖位置復雜（關節附近），動脈瘤仍處于急性期[1]，可能需人造血管進行動脈修補等原因，費用較高，手術較復雜。患者考慮再三后要求先內科保守治療，①予止血帶局部壓迫，壓迫強度以遠端內瘺及橈動脈可觸及搏動，患者不會出現肢端腫脹感、顏色發紺、麻木等情況為宜。②停止該側內瘺穿刺，予臨時血透置管維持血透。經12小時治療后，患者腫塊未見增大，觸及無波動感，后予護腕帶局部加壓并保護動脈瘤，加壓強度同止血帶強度，1月后予B超：左前臂所示處探及范圍3.8*2.2cm無回聲包塊，界清，內回聲不均，可探及增強的分割帶及云霧狀低回聲，CDFI內未見血流信號。該動脈瘤已機化。予喜療妥瘤體皮膚外涂，3/日，約半月后患者腫塊基本消失。恢復左側動靜脈內瘺穿刺。

2 討 論

維持血液透析治療的一個重要條件是建立可靠的血管通路，自體動靜脈內瘺因具有方便、安全、壽命長、并發癥少等優點成為重要的血管通路，特別是需要長期血液透析的尿毒癥患者。[2]減少血管通路并發癥的發生，是維持血透順利進行的重要環節，假性動脈瘤形成是常見的并發癥之一，因此對動脈瘤形成提出預防及處理措施對內瘺的長期保護有一定幫助。

分析該患者出現動脈瘤原因：①肘部解剖學特點，貴要靜脈起自手背靜脈網的尺側，行走肱二頭肌內側溝的下半，穿臂筋膜注入肱靜脈。而肱動脈也是沿肱二頭肌內側溝的下半下行至肘窩。[3]肘部貴要靜脈淺、粗，為護士穿刺首選。肘窩附近貴要靜脈與肱動脈距離較近。該患者消瘦，小動脈分支與靜脈距離更近。②可能護士穿刺進針角度較陡，進針較深，誤穿靜脈深層的動脈，血透中靜脈壓升高[4]（靜脈壓為血透時監測指標，升高提示血液回流不通暢）未引起足夠重視。②透后認為是靜脈穿刺點故未充分按壓穿刺點。④血透病人血透中使用抗凝劑已形成肝素化，使凝血時間延長。⑤宣教未到位，患者回家后雖然發現有腫塊形成，但未及時就診。必須對患者進行反復宣教，包括穿刺后穿刺點壓迫強度、時間，發現腫塊、出血、內瘺搏動消失及時就診等。

該患者的假性動脈瘤是由醫源性損傷引起的動脈壁全層破裂出血形成的周圍軟組織血腫，此類假性動脈瘤破口大、瘤體大而不規則，瘤腔內有大量血栓，張力高，可出現明顯的壓迫癥狀，由于瘤腔內壓力高，一般不能自行閉合，而是進行性增大。單純外科手術創傷大，難度高，尤其是解剖復雜的部位。[5]如能內科保守治療將給患者減少痛苦、避免手術風險及減少治療費用。

該患者內科保守治療成功原因：①所穿刺動脈為小動脈，動脈寬約0.2cm。（B超提示）一般動脈瘤較大者，直徑>3cm以及大的假性動脈瘤有破裂危險的應手術治療。該例動脈瘤雖然大小在3cm左右，考慮所形成動脈瘤的動脈管徑較小，故有保守治療的可能。②該動脈瘤不是長期反復穿刺所導致的，血管壁未被反復損傷。穿刺過多致血管壁損傷、彈性差、易膨出而形成的血管瘤，因血管彈性差局部壓迫一般不能使瘤體減小或是出現難治性性假性動脈瘤。[6]③壓迫期間停止該側內瘺的反復穿刺。不使用該側內瘺，使該側血流動力性基本穩定，不會使該側動脈瘤繼續增大。④壓迫強度，過大會導致內瘺閉塞、血栓形成、甚至肢體遠端回流受限導致腫脹手綜合征。過小導致動脈瘤不縮小。

參考文獻

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