剖宮產術后子宮瘢痕妊娠2例臨床分析

【摘要】 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，若病情進展或處理不當將會因子宮破裂或大出血而切除子宮，甚至危及生命。

【關鍵詞】 剖宮產術后；妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP），是一種罕見的異位妊娠，它是剖宮產的遠期并發癥之一。有剖宮產史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，導致子宮切除，如果誤診為早孕而行人工流產時則易發生術中大出血[1]。近年來，隨著剖宮產率的不斷增高，CSP發生率也呈逐年增多的趨勢[2]，其發病機制可能與剖宮產瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關[3]，亦可能與剖宮產術后子宮瘢痕部愈合不良有關[4]。因基層醫院婦產科臨床醫師和超聲科醫師對CSP的認識不足，故早孕期容易漏診、誤診。本文分析我院收治2例CSP患者的臨床資料，報道如下。

1 病例報告

例1：患者26歲，家庭主婦，孕6剖1人流4，因停經12+5周，腹痛13小時，加重2小時余于2012年08月31日入院。入院查體：腹肌軟，下腹輕壓痛，無反跳痛。子宮增大如孕2+月大小，壓痛，活動好。尿妊娠試驗陽性，血β-HCG：13431mIU/mL。B超：宮內異常回聲，考慮：稽留流產囊性變？葡萄胎？入院診斷：①稽留流產；②葡萄胎？入院后開通靜脈通道，在床邊B超下行清宮術，進入宮腔后見大量新鮮血液自宮口涌出，立即停止手術操作。B超提示：子宮中下段非均質性包塊回聲，考慮：子宮瘢痕處妊娠？不排除其它性質病變？考慮陰道出血兇猛，立即行剖腹探查術。術中見：腹腔內見游離血液約200ml，子宮下段原瘢痕處膨大約3×3cm，表面呈紫藍色、壁薄，有少許血液滲出，雙側附件外觀未見異常。遂行子宮瘢痕妊娠病灶清除術，術中仍有鮮紅色血液自子宮內口下涌出，未見明顯出血點，患者家屬要求保留子宮，行宮腔填塞術后檢查無明顯活動性出血，術中出血約2500ml，術中術后輸同型少白細胞紅細胞8u及血漿600ml。病理結果示：宮腔退變的絨毛及蛻膜組織。術后3天復查血β-HCG：460.5mIU/mL。于9月02日拔宮腔塞紗，再次出現陰道大出血，量約1000ml，患者及家屬要求保留子宮，我院未開展子宮動脈栓塞，轉上級醫院治療，隨后追蹤患者轉入上級醫院后陰道流血不多，未行子宮動脈栓塞，保守治療于9月07日治愈出院。

例2：患者30歲，家庭主婦，孕9剖2流產7，因藥流清宮術后伴腹痛、陰道流血10天于2012年09月19日入院。2012年09月09日因孕2+月在門診行藥流后清宮術。入院查體：腹肌軟，無壓痛及反跳痛。子宮稍大，后位，有輕壓痛，雙附件區有壓痛，未及明顯包塊。尿妊娠試驗弱陽性，血β-HCG：357.9mIU/mL。B超：子宮峽部及下段宮腔內非均質性低回聲包塊，考慮：子宮峽部瘢痕處妊娠伴不全流產？子宮峽部瘢痕愈合不良，瘢痕處肌層厚度明顯變薄，厚度0.15-0.2cm。入院診斷：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠。入院后患者拒絕再次清宮術，予米非司酮片50mgq12h口服5天，9月25日復查血β-HCG：140.7mIU/mL，9月29日血β-HCG：62.61mIU/mL。復查B超示：子宮峽部及下段宮腔內非均質性低回聲包塊，光團內未見血流束，考慮：子宮峽部瘢痕處妊娠伴不全流產？，子宮峽部瘢痕愈合不良。9月29日患者要求出院，出院后未復診，電話隨訪患者已回江西老家。

2 討 論

2.1 病史特點 首先患者均有子宮下段的剖宮產史，另外有停經史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現，部分患者出現陰道少量不規則流血、輕微下腹痛癥狀。

輔助檢查B超，尤其是陰道超聲診斷準確性更高。陰道超聲檢查其特征如下：①子宮增大，宮頸管及宮腔內無妊娠囊。宮腔內膜增厚或少量積血。②妊娠囊或混合回聲包塊，位于子宮前壁峽部；包塊與子宮前壁肌層分界不清，彩色多普勒血流，顯示包塊內部及周邊血流豐富。③膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄≤5mm。

2.2 治療方法的選擇 目前因CSP為臨床罕見病，尚無統一的治療方案，早期診斷及終止妊娠前的預處理是治療此病成功的關鍵。不同患者的具體治療方法根據患者病情的輕重程度及患者自身狀況進行選擇[5]。

2.2.1 藥物保守治療 適用于孕周<8周，無腹痛，生命體征平穩，結合影像學檢查無子宮破裂征象的CSP患者，主要包括全身用藥、局部囊內注射、局部與全身聯合用藥三種方案。常用藥物有氨甲喋呤（MTX）、天花粉、米非司酮等。全身用藥時妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞，血運較差有關。與手術治療相比，藥物治療需要的時間較長，治療過程中有陰道出血多，以及包塊內出血導致子宮破裂的風險[6]。

2.2.2 子宮動脈脈栓塞（UAE） 子宮動脈脈栓塞（UAE）作為一種新的有效控制出血的方法，在20世紀70年代開始應用，近20余年逐步應用于婦科和產科的急性出血[7]，同時配合藥物治療，成功保留生育功能。UAE后行刮宮術以及子宮病灶切除術者，術后血β-HCG恢復快，與MTX治療的相比差異顯著。但在隨訪中，若下降不明顯，子宮峽部前壁妊娠物不縮小，甚至病變已達漿膜層，可以輔以手術治療。

2.2.3 手術治療 手術治療是CSP最終治療方法。主要有刮宮術、局部病灶切除、子宮切除術等方法。

2.2.3.1 刮宮術 多不主張行單純性刮宮術，而應在腹腔鏡下或超聲引導下實施手術。如果超聲提示病灶周圍血供豐富，清宮術中有大出血的可能，可在選擇性UAE之后24小時內行清宮術。

2.2.3.2 局部病灶清除 手術不僅可以清除妊娠組織，同時可以修補瘢痕。但畢竟是較大的手術創傷，不宜作為CSP首選的治療方法。

2.2.3.3 子宮切除 用于無法控制的大出血、UAE及藥物治療失敗及沒有生育要求的病人。但對年輕有生育要求的病人，應盡量保留子宮，手術切除應非常謹慎。

總之，隨著對子宮瘢痕妊娠認識的逐漸深入，應降低剖宮產率和人工流產率，剖宮產術后妊娠應常規行B超檢查，通過超聲檢查可以實現對本病的早期診斷，另外重視指導產婦術后采取有效的避孕措施。本病治療方法尚處于探索階段，有待于今后進一步積累資料。

參考文獻

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