下肢動脈硬化閉塞癥支架置入術的護理

【摘要】 目的 探討下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）支架置入術的護理。方法 2010年6月至2012年6月，對49例ASO患者術前、術中、術后的護理進行回顧性分析。結果 本組患者中43例臨床癥狀明顯改變，血管再通良好；2例因就診時間晚，動脈硬化嚴重，最終截肢，肢穿刺部位大出血1例，穿刺部位巨大血腫2例，假性動脈瘤2例，腦出血1例，支架內急性閉塞1例，術中血管破裂1例，術中血管夾層1例。結論 ASO介入治療的過程中病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率較高，認真細致的觀察護理，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時地采取有效的措施對疾病的預后非常關鍵。

【關鍵詞】 下肢動脈硬化閉塞癥；血管內支架置入術；護理

下肢動脈硬化閉塞癥（arterio sclerosis obliterans，ASO）是外周動脈阻塞性病變中最常見的疾病。易受累的部位為脛腓動脈、腘動脈、股動脈及髂動脈，此類患者多為高齡，常伴有全身性動脈粥樣硬化性病變及糖尿病，發(fā)病率隨年齡增長而增加[1]。以往常采用外科血栓切除、全身抗凝、靜脈溶栓等方法治療，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、效果不理想，而逐漸被介入治療所代替。2010年6月至2012年6月，我科對49例ASO患者行球囊擴張及支架置入術，術后利用輸液泵經(jīng)導管持續(xù)給抗凝、溶栓藥，明顯提高了臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例，男21例，女18例，年齡46-82歲，平均66歲，主要表現(xiàn)為下肢皮溫低、動脈搏動弱或消失、間歇性跛行、靜息痛等癥狀。42例患者合并有糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、腦梗死等一項以上疾病。

1.2 方法 常規(guī)消毒雙側腹股溝，采用Seldinger技術股動脈穿刺插入動脈鞘，注入肝素3000單位，通過鞘管將插入豬尾導管送至雙側髂動脈分叉處，連接高壓注射器，進行雙下肢股動脈造影。通過造影確定病變的位置，在導管輔助下采用導絲緩慢開通閉塞段，經(jīng)導管注入肝素3000-5000單位，引入球囊擴張病變處血管后置入支架。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者下肢缺血，肢體發(fā)涼，靜息痛，缺血性神經(jīng)病變等一系列病征折磨患者心情煩亂，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。護士應主動熱情地向患者及其家屬解釋疾病發(fā)生的原因、介入手術的意義和必要性，以及介入經(jīng)過和注意事項，消除患者緊張、恐懼心理，以使之增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 健康指導 指導患者進低鹽低脂、富含纖維素的飲食，戒煙。注重肢體保暖，同時避免熱敷等加溫措施。間歇性跛行患者每日堅持步行鍛煉，促進側支循環(huán)，加強足部護理，預防破潰。急性期缺血疼痛者應臥床休息，減少缺血誘因。離床活動時應有人保護，以免跌倒。出現(xiàn)皮膚溫度、膚色突然改變，疼痛加重等情況及時通知醫(yī)護人員。

2.2 術中護理

2.2.1 下肢動脈硬化閉塞癥病人多有糖尿病和高血壓病史，術前給連接心電監(jiān)護、吸氧，術中嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救治療贏得時間。有高血壓病史病人，注意觀察血壓的變化，同時做好相應準備，如治療高血壓，冠心病等緊急用藥。有糖尿病史者，如術中出現(xiàn)胸悶、大汗淋漓、面色蒼白、脈搏細速等低血糖癥狀時，應暫停手術、口服葡萄糖，癥狀會很快改善。

2.2.2 動脈硬化閉塞癥是，由于病變時間較長，動脈粥樣硬化較重，導絲、導管通過病變血管困難，需要多次調整，加之病變血管順應性差，經(jīng)球囊擴張后容易引起血管破裂或出現(xiàn)動脈夾層[2]。DSA下造影見局部有造影劑外滲或滯留，患者表現(xiàn)為突發(fā)局部劇烈疼痛，血壓無變化或僅稍有下降，如有發(fā)生應及時進行局部血管覆膜支架或裸支架置入，隔絕夾層。護士應密切觀察患者面部表情，傾聽患者對疼痛的表述，注意生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。術前備好搶救物品、藥品、手術器材，注意覆膜支架的備用。

2.2.3 肢體遠端栓塞 是球囊擴張及支架置入過程中的主要并發(fā)癥。手術過程中患者突然出現(xiàn)肢體疼痛、肢體遠端動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度降低、膚色蒼白，患者原有癥狀加重等，極有可能是病變局部松動脫落的血栓或粥樣斑塊的碎片等隨血流栓塞到遠端動脈或分支血管。根據(jù)造影情況，要積極配合醫(yī)師立即采取動脈溶栓等。對絕大多數(shù)病人溶栓治療是十分有效的。

2.3 術后護理

2.3.1 術后給予平臥位、心電血壓血氧監(jiān)測，穿刺側肢體平伸。觀察局部敷料是否清潔有無滲出，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺，股動脈、腘動脈、足背動脈搏動及疼痛、腫脹情況，認真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。患肢禁止冷熱敷。

2.3.2 留置溶栓導管的護理 觀察溶栓導管是否固定良好，防止導管移位、打折及脫落。正確連接微量輸液泵或注射泵，經(jīng)導管給藥后，肝素鹽水20ml封管，防止導管堵塞，嚴格無菌操作，三通處以無菌敷料包扎，協(xié)助患者以軸線翻身，穿刺處敷料滲出及污染后及時給予更換。

2.3.3 穿刺部位護理 由于術中或術后抗凝血溶栓藥的應用、置入直徑較大的動脈鞘管、血管壁損傷嚴重、一些患者凝血機制差、血小板嚴重減少、下肢活動過早、壓迫止血手法不當、壓迫時間過短等因素導致穿刺部位滲血、血腫和假性動脈瘤形成。護士應密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫和假性動脈瘤，有滲出血腫者及時更換敷料，必要時遵醫(yī)囑調整抗凝血溶栓藥的劑量，間隔時間或暫停使用，有假性動脈瘤，立即報告醫(yī)生，給予局部按壓，用彈力繃帶加壓包扎，并用沙袋壓迫，減少活動，觀察生命體征變化及包塊有無增大。

2.3.4 抗凝血溶栓治療的護理 術后需繼續(xù)抗凝血治療和溶栓治療，抗凝藥物常規(guī)給予生理鹽水20ml加肝素2000-6000單位，每6-8h靜脈推注1次，溶栓藥常規(guī)用生理鹽水100ml加尿激酶30-50萬單位，2-3h由輸液泵控制經(jīng)溶栓導管滴入，每天2次。在治療過程中有腦出血、肉眼血尿、牙齦出血的可能。護士需嚴格遵守醫(yī)囑給藥及采血化驗時間，嚴格掌握藥物用量，嚴格觀察療效及不良反應，觀察有無皮膚出血點、鼻出血，觀察大小便的顏色及有無頭暈、頭痛、偏癱失語、呼吸異常等情況，指導患者使用軟毛牙刷，護理操作宜動作輕柔，穿刺后延長按壓時間。

2.3.5 疼痛護理 患者除了疾病所致患肢疼痛外，還伴穿刺處的脹痛及術后溶栓時局部脫落的栓子引起一過性遠端小動脈栓塞的劇痛。護士應給予患者安慰和耐心解釋疼痛原因，通過與患者交談、聽音樂等來分散患者注意力，指導患者進行深呼吸等。疼痛劇烈的，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察藥效，必要時進行超聲檢查及血管造影。

2.3.6 健康教育 按時服藥、定期復查是預防血管再狹窄的必要手段。血管再狹窄是影響血管成形術遠期療效的主要因素。多數(shù)再狹窄主要發(fā)生在術后3-6個月。患者出院后應嚴格按照醫(yī)囑口服血小板抑制藥，定期復查，如果肢體出現(xiàn)發(fā)涼、發(fā)紺、蒼白、疼痛等及時就診。能夠盡早發(fā)現(xiàn)術后再狹窄并給予及時處理對于遠期療效的保障至關重要。最好為術后1、3、6、12、24個月復查。在服藥期間注意有無皮膚粘膜出血，如有出血征象應及時就診。

參考文獻

[1] 高涌，陳士遠，余朝文.多節(jié)段下肢動脈硬化閉塞癥的腔內介入治療[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（9）：1033-1036.

[2] 徐陽，齊玉春，王華，等.下肢動脈硬化閉塞癥行介入治療并發(fā)癥的預防及護理[J].介入放射學雜志，2009，10（18）：766-768.