脊髓損傷后膀胱功能的康復(fù)護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 脊髓損傷；膀胱；功能康復(fù)；護(hù)理

膀胱功能障礙是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后最常見的并發(fā)癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因[1]。加強(qiáng)脊髓損傷后膀胱的康復(fù)護(hù)理的目的就是預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，保護(hù)腎臟與膀胱的功能，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)。

1 病 因

外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等多種病因均可導(dǎo)致脊髓受損[2]。脊髓在受到損傷后，容易導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙，而膀胱功能的障礙程度與脊髓受傷的持續(xù)時(shí)間、節(jié)段、程度等相關(guān)。

2 病理生理機(jī)制

脊髓是人體控制尿道括約肌及逼尿肌的初級(jí)中樞，其在感應(yīng)膀胱尿道的反應(yīng)后，將該反應(yīng)沖動(dòng)傳至高級(jí)排尿中樞的上、下行神經(jīng)纖維共同通路上，其對(duì)人體排尿的初級(jí)反應(yīng)起到調(diào)節(jié)作用。脊髓調(diào)節(jié)尿液排放的中樞位于陰部神經(jīng)核、交感神經(jīng)中樞以及副交感神經(jīng)中樞三個(gè)部位，三個(gè)部位中樞共同支配膀胱尿道而發(fā)揮調(diào)節(jié)功能。

3 脊髓損傷后膀胱功能改變

不同節(jié)段的脊髓損傷所致的膀胱尿道功能障礙具有一定的規(guī)律性，如骶髓平面以上的脊髓受損時(shí)，患者會(huì)失去高級(jí)排尿中樞對(duì)排尿的控制，但是由于骶髓內(nèi)的排尿中樞仍然保持完整，因此排尿控制功能并未完全喪失，主要表現(xiàn)為反射性排尿或者逼尿肌反射亢進(jìn)；如果是骶髓部的脊髓受損，則因排尿中樞受損而表現(xiàn)為逼尿肌無張力，排尿控制功能喪失。但是膀胱尿道排尿功能并非完全與脊髓損傷程度相對(duì)應(yīng)，如不同患者相同節(jié)段脊髓損傷所致的尿動(dòng)力學(xué)改變及尿道功能障礙并不完全相同。

4 膀胱功能康復(fù)的護(hù)理對(duì)策

4.1 尿管留置 脊髓休克期是指脊髓損傷致截癱早期，該時(shí)期患者的主要表現(xiàn)為：脊髓損害平面以下的各種感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射消失，泌尿系統(tǒng)主要表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌處于完全麻痹狀態(tài)，括約肌收縮能力喪失，尿道的內(nèi)、外括約肌張力也減退，膀胱充盈壓力少于尿道阻力，導(dǎo)致排尿障礙而出現(xiàn)尿潴留。脊髓休克期持續(xù)時(shí)間為3周左右，在該時(shí)期護(hù)理人員應(yīng)留置導(dǎo)尿管，保證引流通暢，促進(jìn)尿液的排出，緩解膀胱過度膨脹。對(duì)膀胱括約肌功能的喪失的患者，可以通過恥骨上膀胱或者經(jīng)尿道造瘺排尿。

4.1.1 一般只需留置氣囊尿管監(jiān)測(cè)病人的尿量即可，定期檢查患者的導(dǎo)尿管及尿袋，保持導(dǎo)尿管通常，及時(shí)更換尿袋，防止尿袋尿液充盈而反流；在導(dǎo)尿初期應(yīng)盡量引流，使患者膀胱處于持續(xù)空虛狀態(tài)，防止膀胱逼尿肌因無張力而過度疲勞，促進(jìn)逼尿肌功能的恢復(fù)。置管2-4d后將尿管夾住，白天3h左右開放一次，夜間5h左右開放一次，使膀胱有一定的容量，防止膀胱空虛而影響間歇導(dǎo)尿。

4.1.2 在導(dǎo)尿及護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染，定期檢查并清潔患者會(huì)陰部、導(dǎo)尿管周圍。鼓勵(lì)患者多飲水或使用含水量多的食物，飲水量達(dá)到3000ml/d，以利于增加尿量，稀釋尿液，減少細(xì)菌進(jìn)入尿道機(jī)會(huì)，達(dá)到生理性膀胱沖洗[3]的目的。以生理性內(nèi)沖洗代替人工外沖洗能有效降低尿路感染。

4.2 間歇導(dǎo)尿（intermittent catheterization，IC） 導(dǎo)尿管留置的時(shí)間過長(zhǎng)不僅不利于患者尿道功能的恢復(fù)，還會(huì)使患者尿道粘膜受損，使機(jī)體免疫力降低，使前列腺液流入尿道受阻，導(dǎo)致尿路感染。因此，對(duì)脊髓損傷的傷員早期處理的原則是，一旦傷員傷情穩(wěn)定，就應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的目的是訓(xùn)練膀胱，使膀胱有間歇性擴(kuò)張，有助于膀胱反射性收縮的恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿可明顯減少脊髓損傷傷員泌尿系統(tǒng)各種合并癥的發(fā)生，尤其是長(zhǎng)期留置尿管引起的泌尿系感染等合并癥。間歇導(dǎo)尿包括清潔間歇導(dǎo)尿及無菌間歇導(dǎo)尿兩種導(dǎo)尿方式，文獻(xiàn)報(bào)道兩種方式間歇導(dǎo)尿的尿路感染發(fā)生率均低于置管導(dǎo)尿[4]。

4.2.1 清潔間歇導(dǎo)尿 脊髓損傷患者一般均為截癱，其下肢喪失活動(dòng)能力，但上肢仍可正常活動(dòng)，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我間歇導(dǎo)尿。在實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿前，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及宣教，叮囑患者及其家屬在導(dǎo)尿時(shí)要保持手、尿道口以及導(dǎo)尿管的清潔，防止污染。

4.2.2 無菌間歇導(dǎo)尿 無菌間歇導(dǎo)尿主要適用于急性期后殘余尿量>100ml，膀胱功能恢復(fù)不佳的患者[5]。間歇導(dǎo)尿白天每四小時(shí)導(dǎo)尿一次，夜間每六小時(shí)導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)尿量如超過500毫升，應(yīng)適當(dāng)縮短導(dǎo)尿時(shí)間。盡量避免膀胱過度充盈，長(zhǎng)期的膀胱過度充盈可引起膀胱逼尿肌的纖維化改變及損傷盆腔神經(jīng)的神經(jīng)末梢，進(jìn)一步損害膀胱功能。上肢功能好的病人應(yīng)盡快訓(xùn)練病人自我進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿。病員掌握自我清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理等重要內(nèi)容，才有可能使其回歸社會(huì)。

4.2.3 制定合理飲水計(jì)劃，患者飲水量應(yīng)控制在1500ml/d-2000ml/d，分早、中、晚均勻攝入[6]。導(dǎo)尿時(shí)間多固定在起床后、餐前、睡覺前等對(duì)病人影響少的時(shí)間點(diǎn)。根據(jù)患者排尿的恢復(fù)情況及排出尿量的多少可逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù)，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。定期行尿常規(guī)檢查，最好行術(shù)者洗手前后細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)泌尿系感染及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

5 手法協(xié)助排尿

若患者逐步恢復(fù)，自主排尿>17ml/2h，排尿后殘留量<80ml或<膀胱容量20%，就可以終止無菌間歇性導(dǎo)尿。每日會(huì)陰清潔護(hù)理2次，同時(shí)行手法協(xié)助排尿。

5.1 叩擊法 通過牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，進(jìn)行肛門刺激等誘發(fā)排尿。手法中以坐位、站位排尿較為有利。

5.2 屏氣法（Valsava法） 屏氣可增加腹壓達(dá)50厘米水柱以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱以達(dá)到排尿的目的。此方法同樣以坐位、站位較為有效。

5.3 Crede手法治療 用拳頭由臍部深按壓，逐漸緩慢向恥骨方向滾動(dòng)，壓迫膀胱促使尿液排出。使用此手法應(yīng)該注意從臍部開始，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。

6 中醫(yī)療法利用針灸和按摩穴位

手法協(xié)助排尿效果差的病人，可利用針灸和穴位按摩方法。調(diào)理、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。一般取患者腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位，每天1次，每次20min，10d為1療程[7]，同時(shí)按摩患者天樞、中極、關(guān)元等穴位，有促進(jìn)排尿的功能。

7 小 結(jié)

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，易繼發(fā)感染，導(dǎo)致腎功能衰竭。康復(fù)護(hù)理結(jié)合膀胱功能康復(fù)管理訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙，降低泌尿系感染的簡(jiǎn)便、有效方法，顯著提高患者排尿功能，縮短康復(fù)期，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)患者回歸社會(huì)有積極的作用。

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