急診應用胺碘酮治療快速心律失常的臨床觀察

【摘要】 目的 觀察使用胺碘酮在急診急救快速性心律失常的療效及安全性。方法 對30例快速心律失常患者，在心電、血壓監護下首劑靜脈注射負荷胺碘酮150毫克，用5%葡萄糖20毫升稀釋，5分鐘注入，然后以1.0-1.5毫克/分靜脈維持滴注，首劑用藥10-15分鐘后不轉復，立刻再次靜注150毫克，同時加用口服胺碘酮200毫克，24小時總用量600-1500毫克，結果 胺碘酮治療快速性心律失常患者安全，有效。結論 胺碘酮可以作為急診治療快速性心律失常的首選藥物。

【關鍵詞】 胺碘酮；心律失常

快速性心律失常是急診常見的心臟急癥重癥之一，是各種心臟病的主要死亡形式，也是急診醫師需要緊急處理的常見病之一。回顧2008年4月-2009年10月我院收治使用胺碘酮治療的快速性心律失常患者，取得了良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中陣發性室上性心動過速（室上速）13例，陣發性心房纖顫12例，室性心動過速2例，室性期前收縮3例。有器質性心臟病20例，無明確心臟病10例。排除甲狀腺功能亢進、尖端扭轉型室速及血液動力學不穩定者。

1.2 治療方法 在持續心電、血壓、血氧飽和度監護下首劑靜脈注射負荷胺碘酮150毫克，用5%葡萄糖20毫升稀釋后，5分鐘注入，然后以1.0-1.5毫克/分靜脈維持滴注， 首劑用藥10-15分鐘后不轉復，立刻再次靜注150毫克，同時加用口服胺碘酮200毫克，6小時后改為0.5毫克/分維持滴注，可持續約2周，以后的維持量可根據心律失常的情況酌情減量。口服治療劑量為每次200毫克，日3次，達到療效后減量，維持量為每次200毫克，日1次，老年人劑量酌減，一般每次100毫克，每日3次，維持量：每次100毫克，每日1次[4]。一般第1個24小時總用量在1500毫克以內，第2個24小時及以后的治療中建議劑量不超過650毫克。治療前、治療后及治療過程中要及時復查心電圖。

1.3 觀察指標 觀察用藥后6小時內心率的下降幅度，在24小時之內陣發性房顫是否可轉復為竇性心律，觀察胺碘酮對各種心律失常的起效時間、有效率及是否發生藥物不良反應。

1.4 療效評定標準 ①顯效：快速性心律失常如陣發性心房纖顫、室上性心動過速可轉為竇性心律。②有效：心室率是否可降至100次/分以下，或者比基礎心率水平下降20%的患者。③無效：不能達到有效和顯效的患者。

2 結 果

2.1 臨床療效 在治療的30例患者中，有效率為83.3%。13例室上性心動過速病例中，11例有效，其中7例轉為竇性心律；12例陣發性心房纖顫病例中，10例有效，其中6例轉為竇性心律；3例室性期前收縮，2例有效；室性心動過速2例均有效。所有患者在治療過程中沒有發生心功能惡化、急性心力衰竭、嚴重心律失常等并發癥。

2.2 不良反應 胺碘酮治療過程中，共有2例發生藥物不良反應（發生率為6.7%），1例為胃腸道反應，惡心，嘔吐伴腹瀉，另外1例血壓降至90/60mmHg，并伴心動過緩（50-56次/分），經靜脈滴注多巴胺30分鐘后血壓上升，心率上升。

3 討 論

本組30例統計資料顯示，有器質性心臟病患者所占比例較大，快速心律失常將會給他們帶來一定的危險性，將誘發心力衰竭，導致心肌缺血，惡化心律失常，增加病死率，故要快速終止心律失常，所以選擇比較安全有效的抗心律失藥物對治療急性心律失常非常重要。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，可體現出其他類抗心律失常藥物的藥理作用，是多通道阻滯劑，其藥理作用是抑制竇房結和房室交界區的自律性，可減慢心臟傳導系統的傳導速度，延長心房及心室的有效不應期，是廣譜的抗心律失常藥物，其負性肌力作用很輕，其特點是心率快時阻滯作用強。在20世紀70年代就開始應用于心律失常的治療，90年代后此藥較強的抗心律失常作用及極少的不良反應越來越被臨床所認可。目前，胺碘酮在美國和歐洲在抗心律失常藥物中可占處方總數的1/3，在拉丁美洲國家可達70%[1]。胺碘酮可阻斷缺血心肌的鉀通道開放，故可阻止鉀離子從細胞內流向細胞外，能對抗動作電位時程的縮短；還有輕度阻斷鈉通道的作用；也能阻斷鈣通道，還能非競爭性的阻斷α和β受體，故能選擇性的擴張血管平滑肌，使冠狀動脈血流量增加，使心肌耗氧量減少；還可使缺血心肌與非缺血心肌的電位差縮小，相對的縮小了兩者的復極差異，減少了非缺血區及缺血區之間的折返和觸發活動，抑制了缺血早期快速心律失常的發生；還可使細胞膜穩定，緩解缺血心肌不應期的縮短及傳導減慢。因該藥導致心律失常的作用極小，故在心肌急性缺血發生快速心律失常時，其他抗心律失常藥物相對安全性小，甚至有些屬于禁忌使用，故胺碘酮為首選藥物，療效可靠。在急性心肌梗死及心功能不全時，胺碘酮還能保護心肌細胞線粒體的完整性，可降低外周阻力及心臟負荷，保證心輸出量。因胺碘酮沒有導致心功能惡化的作用機制，使之成為重癥患者合并快速心律失常的首選藥物[2]。胺碘酮使用劑量一般24小時內不超過1500毫克是安全的。

為了能盡快控制快速心律失常，使用靜脈負荷量后，應該持續靜脈滴注，保持一定的血藥濃度。又因口服胺碘酮后血藥濃度達峰時間為4-8小時，清除半衰期為3-9周，故靜脈與口服合用可迅速起效。

本組病例均應用胺碘酮治療快速性心律失常，平均顯效時間為3.9小時，沒有發生惡性心律失常。胺碘酮在治療心律失常時能延長QT間期，可使QT離散度降低，讓心肌復極基本一致，使致顫閾值提高，故促心律失常作用極小，該藥具有非常大的分布容量[3]。胺碘酮具有特殊的藥理作用和電生理特性，又因其存在很小的促心律失常及誘發心力衰竭的作用，故國際心肺復蘇指南中建議心力衰竭的病人抗心律失常時首選胺碘酮治療。

本組研究結果表明，胺碘酮對治療快速性心律失常有很好的療效，可改善血液動力學，具有很小的誘發心力衰竭和促心律失常作用，可以轉復為竇性心律，并維持竇性心律效果確切。正確的診斷對于心律失常治療非常重要，盡可能的明確心律失常的性質及機制，及時的判斷心律失常的原因、誘因及嚴重程度，要準確選擇藥物，盡快終止心律失常。絕大多數急性心律失常的患者完全能承受靜脈注射胺碘酮治療，該藥在治療過程中不良反應少，安全性大，可作為急診急救快速心律失常的首選藥物。特別適合伴有心肌缺血及心功能不全患者的急救治療，用藥時必須強調個體化用藥，用藥速度不宜過快，防止低血鉀及低血鎂的發生，盡量單獨用藥，無效時先增加劑量，再考慮聯合用藥，可以聯合β受體阻滯劑，心功能正常的患者可聯合美托洛爾，因為胺碘酮能夠降低外周血管張力，注射后血壓會有不同程度的下降，應注意低血壓的發生，及時發現及時對癥處理， 必要時監測血藥濃度。用藥過程中應密切監測心率、心律和血壓及血氧飽和度變化，長期口服胺碘酮的患者，應定期復查心電圖監測Q-T間期，復查肝功能及甲狀腺功能，應定期胸部X線檢查。

參考文獻

[1] 郭繼鴻.胺碘酮的現代觀點[J].臨床心電學雜志，2007，16（2）：143-151.

[2] 吳黎明，藍玉福，靜脈應用胺碘酮治療快速心律失常臨床進展[J].內科急危重癥雜志，1998，4：172.

[3] 楊艷敏，宋有誠，朱俊等，大劑量用靜脈胺碘酮治療頑固性持續室性心律失常中的臨床療效及安全性[J].中國循環雜志，1998，13（1）：20-22.

[4] 張愛如，馬伴吟，實用內科手冊，上海世紀出版股份有限公司，2011：236-237.