Flogy尿管在子宮肌瘤剔除術中的應用

【摘要】 目的 探討減少子宮肌瘤剔除術中失血的新方法。方法 回顧分析2008年6月-2010年6月行開腹子宮肌瘤剔除病人82例，分為術中使用Flogy尿管組和術中未使用Flogy尿管組。結果 術中使用Flogy尿管組：術中失血少，手術時間短，術后恢復快；術中未使用Flogy尿管組術中失血多，手術時間長，術后恢復慢，甚至個別病人需輸血，切除子宮治療。結論 子宮肌瘤剔除術中使用Flogy尿管阻斷子宮血運是安全的，可靠的，值得推廣的。

【關鍵詞】 子宮肌瘤剔除；Flogy尿管；失血

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤之一由平滑肌級結締組織組成。常見于30-50歲婦女，20歲以下少見。子宮肌瘤的病因尚不明確，可能與局部雌孕激素有關。[1]據尸解材料，35歲以上婦女約20%在子宮內有大小不一，數目不等的肌瘤。[2]子宮肌瘤是一種良性腫瘤，由于其大小、部位、個數等原因會引起一些臨床癥狀，或者需要手術治療，子宮平滑肌瘤也是導致子宮切除的主要原因之一。[3]對于子宮肌瘤病人，如果她們年輕尚未完成生育計劃，或者僅僅出于對自己子宮的“疼愛”而要求保留子宮。[4]在我國隨著經濟的發展，人民生活水平的提高，人們對生活質量也有更高的要求，在疾病的治療中越來越渴望去除疾病而保留器官。作為婦產科醫生，也應該為盡量保留女性患者的完整器官而努力。目前來我院就診的病人，如為單純子宮肌瘤無其它合并疾病如：頑固性功血、宮頸病變、子宮內膜病變、子宮腺肌病、血栓性疾病等幾乎均要求保留子宮，尤其那些妊娠合并子宮肌瘤的病人，由于年齡較小、要求保留生育能力等因素，對保留子宮的要求尤為強烈。要求行子宮肌瘤剔除術的病人越來越多，也使我們對子宮肌瘤剔除術有更高的要求，即縮短手術時間，減少術中失血，術后恢復快，減少術后并發癥等。現對我院2008年6月-2010年6月行子宮肌瘤剔除病人的治療情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2年來我院行子宮肌瘤剔除病人82例，病人年齡在28歲-59歲，平均年齡：42歲，均為已婚女性。肌瘤直徑均大于5cm，有單個肌瘤也有多發性子宮肌瘤。其中孕婦12例，均為剖宮產術中同時剔除子宮肌瘤，病人均為單純子宮肌瘤，無其它合并疾病如：頑固性功血、宮頸病變、子宮內膜病變、子宮腺肌病、血栓性疾病等。上述子宮肌瘤病人，除妊娠合并子宮肌瘤的病人均有手術指征：①有明顯癥狀，如月經過多，陰道不規則流血，以及因肌瘤壓迫所引起的疼痛或尿頻、尿急、尿潴留者或便秘等；②肌瘤超過3個月妊娠大小，因不宜萎縮但易發生退化性變；③肌瘤生長迅述，有惡性變可能；④黏膜下有蒂肌瘤，特別是突出于宮頸口者；⑤肌瘤有蒂扭轉或發生感染時（但需先控制感染）；⑥年輕婦女尚未生育者，準備妊娠時，如肌瘤大小超過4㎝，應行肌瘤剔除，以免肌瘤影響妊娠。

1.2 方法 子宮肌瘤剔除術中一部分病人（40人）術中應用子宮收縮藥物：縮宮素或垂體后葉素，術中應用縮宮素病人26人，于切開肌瘤包膜前子宮體注射縮宮素10單位，也可于切開肌瘤包膜前靜脈注射縮宮素10單位或20單位。術中應用垂體后葉素病人14例，14例病人均血壓正常、非妊娠婦女。于切開肌瘤包膜前子宮體注射垂體后葉素6單位，將垂體后葉素6單位稀釋至10ml注射于宮體，子宮體立即變為白色，切開肌壁剔除肌瘤。另一部分病人（42人）術中不應用子宮收縮藥物，而是使用Flogy尿管阻斷子宮血運。方法有兩種：①子宮兩側闊韌帶無血管區造洞，將尿管穿入，環繞子宮峽部拉緊，于子宮前方以彎鉗鉗夾，阻斷子宮動脈。②將骨盆漏斗韌帶及子宮動脈一并系于尿管內，環繞子宮峽部拉緊，于子宮前方以彎鉗鉗夾，阻斷子宮動脈及卵巢動脈。結扎15分鐘放松1-2分鐘。[4]術中分離肌瘤至基地部以彎鉗鉗夾肌瘤蒂部血管，彎鉗上切斷以7號絲線或可吸收線結扎，再以可吸收線連續縫合瘤床，小瘤床縫合1-2次，大瘤床可縫合多次。術中拉緊縫線，縫合結束后放松尿管，如縫合仔細，縫線拉緊不會滲血。一旦發生滲血壓迫止血或縫合止血多有效，子宮在切口外血液回流不暢，當將這個還納盆腔后一般出血多能自止，如仍不能止血需拆除縫線重新縫合，一般均能止血，縫合時可繼續阻斷血運。未阻斷子宮血運組，切開肌壁后以彎鉗鉗夾出血處肌壁止血，必要時以7號或4號絲線縫扎止血。其余方法同使用Flogy尿管阻斷子宮血運組。

2 結 果

術中未使用Flogy尿管組術中平均失血290ml，平均手術時間61分鐘。其中孕婦7例，術中失血均在420毫升以上，2例術中失血約1200ml，術后輸血4單位；1例術中失血多，止血困難行次全子宮切除術；未孕病人2例，術中失血大于1000ml，術后輸血2單位。術中失血多者6例，術后第2天仍不能下床活動。術后2例發生切口感染，每天給予切口換藥，術后20+天出院。術中使用Flogy尿管組，手術平均時間42分鐘，術中平均失血約50ml，無一例失血超過200ml。術后無1例病人輸血，無術中改行子宮切除。術后第1天均下床活動，無感染發生，術后4天-5天均痊愈出院，無一例病人發生血栓性疾病。

3 討 論

子宮肌瘤的治療應根據病人的年齡、生育要求、癥狀及肌瘤的部位、大小、數目全面考慮：

3.1 隨訪觀察 無癥狀肌瘤一般不需治療，特別是近絕經期婦女。

3.2 藥物治療 適用于癥狀輕，近絕經年齡或全身情況不宜手術者：

3.2.1 促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a 采用大劑量連續或長期非脈沖式給藥，借以緩解癥狀并抑制肌瘤的生長使其萎縮，但停藥后又恢復到原來的大小。用藥6個月以上可產生圍絕經期綜合癥、骨質疏松等副作用，故長期用藥受限制。一般應用長效制劑，每月皮下注射一次。常用藥物有亮丙瑞林每次3.75mg或戈舍瑞林每次3.6mg。應用指征：縮小肌瘤以利于妊娠，術前治療控制癥狀、糾正貧血，術前應用縮小肌瘤降低手術難度，或使陰式手術成為可能，對近絕經婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。

3.2.2 米非司酮 又稱RU486，是19-去甲睪酮的衍生物，具有抗孕激素、抗糖皮質激素的作用，前者的作用強于后者。用量為每日服12.5-25mg不等，連服3個月為一療程，均收到肌瘤縮小的的效果，體積縮小50%左右。副反應輕，少數患者出現輕度潮熱，個別轉氨酶輕度增高，停藥后即恢復正常。停藥后15-40天恢復月經，個別延遲。月經恢復后子宮肌瘤體積的變化也因人而異。有的患者停藥后3個月內肌瘤未見增大，隨后逐漸見增大。月經恢復后的經量也不盡相同。50歲左右近絕經期患者可誘發絕經，停藥后繼續閉經，肌瘤持續縮小，此點與GnRHa有相同作用。日量12.5毫克口服，作為術前用藥或提前絕經使用。但不易長期使用，以防其拮抗糖皮質激素的副作用。[5]

3.3 手術治療 月經過多致貧血、嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、壓迫癥狀、能確定肌瘤是造成不孕或流產的唯一原因、生長快懷疑惡變者，可行全子宮切除術、次全子宮切除術、肌瘤剔除術。手術可經腹、經陰道或宮腔鏡級腹腔鏡下手術。[5]早在1945年Bonney有句名言“為了半打純屬良性的腫瘤而將年輕婦女的子宮切掉，不啻一次外科手術的徹底失敗。”過去認為子宮除了來月經和孕育胎兒外，再無其他作用。作為女性的一個重要器官，怎么樣能夠保留或者是維持她的生理功能，并且要照顧病人的生育功能，如果她要求，這是體現人性化的一個重要理念。現在已有研究顯示，子宮能產生許多生物活性物質，并有重要的內分泌功能，對婦女身心健康具有重要意義。[6]子宮切除術后由于卵巢血供的減少及靶器官的消失會使卵巢功能下降，較早衰退。器官的缺失也給病人帶來精神上的負擔。隨著人們對生活質量要求的提高，越來越多的病人選擇保留子宮行子宮肌瘤剔除術。以上通過對2年來我院行子宮肌瘤剔除術病人術中、術后情況的對比，我們可以看出，通過模仿邦尼鉗術中使用Flogy尿管阻斷子宮血運或阻斷子宮動脈、骨盆漏斗韌帶血管后剔除子宮肌瘤，保留子宮。手術時間明顯縮短，術中失血明顯減少，術中術后無需輸血，術后恢復快，減少感染的機會。術中失血少，術野清晰，可避免術中損傷臨近臟器，降低手術的風險及難度。使用Flogy尿管阻斷子宮血運也使我們在切除大肌瘤、多個肌瘤、妊娠合并肌瘤時降低了難度。由此可見，在子宮肌瘤切除術，尤其是大肌瘤，多個肌瘤、妊娠合并肌瘤剔除術中使用Flogy尿管阻斷子宮血運是安全的、可靠的、是必要的、值得推廣的。

參考文獻

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[5] 樂杰，主編.《婦產科學》第7版.人民衛生出版社.

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