淺談電子病歷管理中存在的問題及對策

【摘要】 隨著電子信息技術(shù)在我國的不斷深化、發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)成為一個必然的趨勢。目前我國一些醫(yī)院實(shí)施了電子病歷的管理，取得了初步的成效，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題。如何解決這些問題，讓電子病歷在我國醫(yī)療領(lǐng)域獲得更大的發(fā)展，需要國家法律法規(guī)和醫(yī)院管理以及計(jì)算機(jī)軟件研發(fā)人士共同努力來實(shí)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 電子病歷；信息化

電子病歷是醫(yī)院使用中的一種工具，是現(xiàn)在比較先進(jìn)的記錄病人在醫(yī)院就診的全部醫(yī)療檔案，醫(yī)務(wù)人員一般是采用文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行保存，也是醫(yī)務(wù)人員在給病人進(jìn)行門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等診斷活動獲中獲得最直觀的診斷資料。根據(jù)個人的觀點(diǎn)對電子病歷優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行闡述一下。

1 電子病歷的意義

1.1 提高醫(yī)療工作效率現(xiàn)行紙質(zhì)病歷存在許多缺點(diǎn)，如：①醫(yī)生不但需花費(fèi)大把時間在書寫病歷上，而且大多字跡潦草，欠缺規(guī)范，難以閱讀；②記錄不準(zhǔn)時，部分信息缺失；③整理工作量大等。通過電子病歷的實(shí)施，可以很好地改善以上缺點(diǎn)。

1.2 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量電子病歷能全面充分的完成以病人為中心的信息集成，既包括基本的病史、病程、診療情況等，還包括CT、核磁、超聲等影像圖片。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關(guān)信息，快速全面的了解病人病情。電子病歷方便檢索。電子病歷特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，快捷檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。

1.3 實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的一個基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)病人信息的共享與溝通，有了電子病歷，在社區(qū)醫(yī)院看完病后，患者不用拿轉(zhuǎn)診單，到任何一家醫(yī)院，都可通過電子病歷迅速了解患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史診斷信息。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)則是病人信息的異地共享。實(shí)現(xiàn)電子病歷，為遠(yuǎn)程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。

1.4 提高宏觀醫(yī)療水平電子病歷為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策的制定。像疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療消耗等。當(dāng)前正在實(shí)施的社會醫(yī)療保險制度，不僅在運(yùn)行過程中，需要病歷信息實(shí)施對供需雙方的制約，而且在醫(yī)保政策及方案的制定上，也需要大量病歷作為依據(jù)。電子病歷所能提供的大量有價值的資料，有利于衛(wèi)生管理部門搞好公共衛(wèi)生管理；有利于深入開展醫(yī)學(xué)方面的科研工作；還有助于對病歷的系統(tǒng)化、科學(xué)化總結(jié)歸納[1]。

2 電子病歷帶來的革命電子病歷的實(shí)施，依托的是觀念的根本變革

2.1 溝通手段的革命作為醫(yī)院的一個新興部門，在信息中心的管理上，溝通非要重要。信息中心在整個醫(yī)院組織系統(tǒng)中，處于一個重要的地位。它的存在，是為了醫(yī)院的整體管理服務(wù)，提升醫(yī)院的整體水平。但同時，它又肩負(fù)著對外服務(wù)的重任。因此，信息中心上要與院方的整體決策相符合；下要與醫(yī)院各科室溝通，對他們進(jìn)行軟件開發(fā)等服務(wù)；對外則既要服務(wù)患者的就診要求，又要和廠商相互協(xié)調(diào)。這是一個復(fù)雜的工作內(nèi)容，不但需要團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者具備靈活處理問題和溝通的能力，也需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解與支持。醫(yī)院建設(shè)信息中心，需要看到的不僅是對他的投入，其中所包含的隱性和長遠(yuǎn)效益，才是具有遠(yuǎn)見的醫(yī)院管理者所應(yīng)該重視的。

2.2 管理流程的革命電子病歷的實(shí)施，勢必帶來醫(yī)院許多管理流程的變革，而項(xiàng)目管理幾乎決定了系統(tǒng)的成敗。有效的協(xié)商、溝通是解決問題的最佳方法。很多時候都需要信息中心請軟件廠商和臨床科室坐在一起，針對臨床對信息系統(tǒng)提出的需求，來溝通系統(tǒng)軟件能否滿足，如果無法滿足，是否能通過變通來解決問題？項(xiàng)目管理就是一把利劍，用得好不好全在管理者自己，這需要信息主管的積累、溝通技巧等各方面的綜合素質(zhì)做積淀。

3 電子病歷存在的問題和措施

3.1 病歷書寫格式 由于專業(yè)知識儲備量的差異，對某一問題的認(rèn)識上所出現(xiàn)的偏差，醫(yī)院在電子病歷管理工作中的病歷資料填寫環(huán)節(jié)，書寫格式不統(tǒng)一的問題普遍存在。雖然醫(yī)院已經(jīng)提供規(guī)范、統(tǒng)一的電子病歷格式，但是有些科室處于自身特殊性，對電子病歷格式進(jìn)行了一定調(diào)整，這就影響到醫(yī)院電子病歷格式的同一性，給醫(yī)院電子病歷管理工作帶來不便。

3.2 病歷填寫不及時、質(zhì)量不高 部分醫(yī)院由于人員編制不足，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，而患者數(shù)量較大，這就造成了醫(yī)務(wù)工作人員繁重的工作負(fù)擔(dān)，空余時間十分有限，這就在一定程度上影響到電子病歷填寫的及時性；除此之外，由于相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)水平的限制，并且在實(shí)踐中常常是實(shí)習(xí)人員負(fù)責(zé)患者病歷資料的填寫工作，主治醫(yī)生疏于審查，進(jìn)而影響了患者病歷資料填寫質(zhì)量。

3.3 醫(yī)師簽字不及時，甚至存在代簽現(xiàn)象 在實(shí)踐中常常會出現(xiàn)主治醫(yī)師為了爭取業(yè)務(wù)，而忽視對下級所填寫的患者電子病歷資料的審查和指導(dǎo)，甚至處于便于工作開展的考慮，將個人密碼公開，在臨床實(shí)踐中主治醫(yī)師不及時簽字，甚至代簽的現(xiàn)象屢見不鮮[2]。

4 結(jié) 語

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的極大發(fā)展，電子病歷得到廣泛應(yīng)用，電子病歷管理制度的實(shí)行在很大程度上提高了醫(yī)院臨床管理工作的便捷性，為醫(yī)院管理工作走向規(guī)范化、科學(xué)化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。然而，由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，在實(shí)行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些問題，對此要予以足夠的關(guān)注和重視，認(rèn)真加以總結(jié)，并有針對性地采取解決對策，以確保我國醫(yī)院電子病歷管理制度不斷完善，為醫(yī)院管理水平的提升提供有力保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國國務(wù)院.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[M].北京：中國法制出版社，2002.4.

[2] 岳樹強(qiáng)，沈敏.電子病歷[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9（5）：320.