劉玉蘭臨床經驗介紹

【關鍵詞】 劉玉蘭；臨床經驗

劉玉蘭主任醫師系南京市名中醫，從醫四十余年，勤奮不倦，治學嚴謹，具有豐富的臨床經驗。在筆者跟其從醫二十年中，獲益良多，將醫案三例整理如下：

1 病例資料

案一：帶狀皰疹。

陳某，女，39歲，2011年6月25日就診。

患者于3天前感覺左下胸部皮膚火辣刺痛，第二天局部皮膚出現紅斑和水皰。不久即向后胸蔓延。疼痛劇烈夜不能寐。伴發熱（體溫39.2℃，口干渴，大便3天未解，小便黃赤。經某醫院檢查，診斷為“帶狀皰疹”服西藥未能控制病情，轉我院中醫外科治療。

檢查舌苔黃，脈滑數，左側下胸部前后有密集成群的大小不等的水皰，基底為紫色紅斑，充血。周圍輕度紅色浸潤，未見破，潰及糜爛面。

血常規：白細胞總數11×10g/L，中性0.84，淋巴0.16。

辨證：濕熱毒結，熱蘊，血分（纏腰火丹）。

處方：水牛角30克（先煎）丹皮12克，赤芍15克，玄參15克，連翹12克，生石膏30克，板藍根30克，茯苓12克，黃苓12克，大黃12克（后下）。水服，3劑。

外治：用七月一枝花30克，天然月桂10克，艾葉10克，草烏10克，石菖蒲10克，大蒜10克。

復診：2011年6月28日，經上治療，大便已通，體溫37攝氏度，局部水泡逐漸消退，疼痛減輕，依前法服用3劑。

三診：2011年7月1日，局部皰疹干燥結痂、脫屑、疼痛，基本消失，但覺神倦怠、食欲不振、口膩、口渴、舌苔黃膩。濕熱仍未清。擬以健脾清熱利濕之法。

處方：蒼術15克，澤瀉10克，生薏仁30克，白頭翁15克，車前草18克，云苓皮18克，白術12克，蒲公英15克，服上方3劑，諸癥消失，未再復發。

帶狀皰疹是病毒性感染引起的一種常見急性皰疹性皮膚病，常發于胸肋部，其次在顏面，下肢等部位，中醫學對此癥早有認識，論述頗為詳細，稱為“火丹”生于胸肋稱“纏腰火丹”“串腰龍”，生于其它部位稱“蜘蛛丹”“蛇串瘡”等。如《外科啟玄》說：蜘蛛皰生于皮膚間，與水窩相似，淡紅且疼，五七個成攢，亦能蔭開。本病多因心肝二經風火所生，或脾經濕邪所致。化熱內蘊，多受外邪侵襲，二邪相博，阻隔經絡，致氣血失常而發，熱毒蘊于血分而發紅斑，腫脹疼痛異常，溫熱盛則起水皰。

對于本病的辨證診治，筆者將其分成熱毒型和濕毒性兩大類，但是這兩種類型不是截然分開的，而是相互轉化的。

案二：皮膚瘙癢癥。

余某某，女，60歲，初診，2010年7月3日。

病史：患者5年前全身皮膚瘙癢，搔抓后皮膚發紅，時起風團，影響睡眠，搔抓甚時，皮膚破損，糜爛流水，結痂。曾長期服用抗過敏及鎮靜藥，又服清熱涼血，袪風上癢，數十劑，均未見效而來診。

檢查全身皮膚粗糙，皮膚增厚，部分呈苔蘚樣，部分破損流液。有明顯抓痕，血痂，舌紅，苔白膩，脈濡數。

辨證：濕熱內蘊，外感風邪，郁于肌膚。

治法：除濕解毒，祛風止癢。

處方：當歸10克，赤芍10克，白芍10克，川芍10克，防風10克，地膚子15克，白鮮皮15克，防風15克，土茯苓30克，蜈蚣3條，全蝎6克。

2010年7月10日服上方，瘙癢減輕，全身皮膚逐漸光滑，服藥一月后，諸癥治愈。

按語：

皮膚瘙癢癥是一種癥狀，而不是一種慢性病。現代醫學認為全身性皮膚瘙癢與慢性肝腎疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、內分泌失調、神經官能癥等全身疾病有關，白色念球菌感染、滴蟲、蟯蟲、痔瘺、白帶過多等，常為局限性皮膚瘙癢癥發病之因。此外，氣候干燥、炎熱、寒冷、老年人皮膚萎縮枯燥，以及外界物質刺激也可誘發本病。病久后可出現苔蘚樣或濕疹樣改變，以及失眠，精神萎靡，食欲不振等，中醫認為本癥由于風熱、風寒、濕熱之邪蘊于肌膚，不得疏泄而致，風邪久留體內，化火生燥，以致津血枯澀，不得潤養肌膚而發。如《諸病源候論》說：風瘙癢者、是體虛受風，風入腠惠理，與血氣相搏，而俱往來皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。

本病例是素身體濕熱，感受風邪，日久后成濕毒，郁于肌膚而發病，治宜除濕解毒、袪風止癢，白鮮皮、苦參、清熱祛濕解毒，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，收濕止癢，烏梢蛇、荊芥，防風祛風止癢，土茯苓利濕，辨證準確，藥合病機，故能取效。

案三：結節性紅斑。

張某，女，34歲，初診，2010年8月15日。

病史：患者于1個多月前全身發熱惡寒，以后發現兩小腿前部有大片紅腫，疼痛。某醫院診斷為“丹毒”，經用抗生素治療，收效不顯。近幾天前兩小腿前部出現小硬結節，色紅疼痛，口干咽燥，大便干結，飲食正常。

檢查舌質紅，舌薄白而干，脈滑數，兩小腿伸，側皮膚潮紅，腫脹，有散在大小不等之結節7-8處，呈圓形或橢圓形結節，小者如黃豆，大者如核桃，稍隆起，色鮮紅，部分暗紅色，境界清楚，有灼熱感，觸痛明顯。

辨證：濕熱下，經絡受阻，氣血凝滯。

治法：活血通絡，清熱化濕。

處方：當歸12克，川芎12克，生地18克，赤芍15克，丹參18克，蒼術10克，皂角刺10克，防已10克，川牛膝10克，紫根10克，忍冬藤10克，木瓜12克，伸筋草15克，5付水煎服。

復診：2010年8月20日，服上方5付，雙下肢結節已消。有輕度壓痛，小便黃濁，短赤，舌苔黃膩，原方加減，加強化濕通絡。

按語：

結節性紅斑是一種急性炎癥性結節性皮膚病，誘發本病病因較為復雜，可能為細菌，病毒感染等發生過敏反應所致。中醫學認為本病由于濕熱熾盛，阻滯筋脈，致氣滯血瘀，不通則痛，而瘀乃有形之物，瘀阻日久，結節成塊。本病以女性為多，因婦女以血為本，不論月經、胎、產都以血為用，動易耗血，沖任受損，氣血不調，血病則氣不能獨化，氣病則血不能暢行，氣滯則血瘀。

營衛失和，易受外邪而成此癥，采用活血通絡，清熱祛濕之法治療本病，收到良好效果，臨床還須詳細辯證，濕盛則除濕為主，陰虛火旺則清熱養陰，血分熱毒則配合涼血解毒，辨證靈活，方能收效從速。

2 小 結

劉玉蘭主任臨床診療疑難病思路主要有以下幾個方向：①詳于問診：結合中醫傳統的十問，診治時應當全面了解，結合現代醫學知識，詳細詢問病史。②明辨體質：疾病發生是內因與外因綜合作用的結果，因而診治時內因體質因素也是辯證重要依據。③參合辨病：結合現代醫學，對疾病的研究，針對特定疾病共有的病機進行辨證。④謹守主癥：疑難病常常臨床表現錯綜復雜，辨證時應分清主次。⑤注意守方：頑疾沉疴，非一日而成，治療非數日之功。