豬苓湯治療糖尿病性腹瀉

【摘要】 臨床上部分糖尿病患者，腎陰虧耗，下焦生熱，水中火衰，氣不攝水，水熱互結(jié)于下焦，形成陰虛水氣證，若水氣偏滲大腸則下利，表現(xiàn)為腹瀉，效仲景之豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，邪正兼顧，常獲佳效。

【關(guān)鍵詞】 豬苓湯；糖尿病；自主神經(jīng)病變；腹瀉

《傷寒論》中將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為下利，仲景指出下利病因眾多，病機(jī)不同，證候復(fù)雜，兼癥各異，除六經(jīng)下利之外，寒熱虛實有之，病證夾雜者亦有之，臨證時須詳審病機(jī)，因證立法，依法組方，斷不可刻守一方，以應(yīng)萬變，總之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方能獲得佳效。

臨床上諸多中醫(yī)文獻(xiàn)中均極少提及腎陰虛下利，中醫(yī)學(xué)教材中泄瀉一病也未提及此型，腎陰虛下利一證臨床上確實較為少見，但仍有部分患者屬于本類證型，按此辯證用藥亦可獲良效，仲景在《傷寒論》中對腎陰虛下利已有所論及，并提出了完整的病機(jī)治要。

319條豬苓湯證，“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”其病機(jī)為少陰熱化，陰虛水熱互結(jié)，水熱互結(jié)下焦，因水性變動不居，若水氣偏滲大腸則下利，治以扶正祛邪，育陰利水之豬苓湯。水屬陰邪，非陽莫化，所以少陰水氣證多見于陽虛寒化證，如真武湯證，但少陰真陰虛衰，邪熱與水氣互結(jié)，亦可導(dǎo)致水氣證，只是臨床陰虛水氣證較陽虛水氣證少見而已。

臨床上觀察到部分糖尿病患者病程遷延日久則腎陰虧耗、下焦生熱、水中火衰、氣不攝水，水熱互結(jié)，可表現(xiàn)為下利，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為糖尿病出現(xiàn)自主神經(jīng)病變引起腹瀉，此類患者辨證應(yīng)用豬苓湯加減治療獲得較好療效。現(xiàn)介紹典型案例1則：

患者，男，59歲，農(nóng)民。2010年9月25日就診。該患糖尿病病史17年，6年前開始應(yīng)用門冬胰島素30注射液早24u、晚18u餐前皮注，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。3周前出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣，少則每日3-4次，多則日7-8次，口服黃連素、蒙脫石散等藥物，腹瀉改善不明顯，故來我院要求服中藥治療。刻診：形體消瘦，精神萎靡，午后自覺發(fā)熱，口干渴多飲，多食易饑，心煩，夜寐不佳，大便質(zhì)稀，瀉下如注，糞色深黃，氣味臭穢，舌光絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)。查空腹血糖12.3mmol/L，血常規(guī)、便常規(guī)無感染征象。參其脈證，考慮為水熱互結(jié)，下滲于大腸所致。治宜清熱除濕，育陰止瀉。效仲景之豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，使利水不傷陰，滋陰不助邪，邪正兼顧。處方：豬苓15g，茯苓12g，阿膠10g（烊化），澤瀉12g，滑石20g（包煎）。1劑后瀉減，大便開始成型，守方加知柏地黃湯加減，熟地黃25g、山藥15g、山茱萸12g、丹皮10g、知母15g、黃柏10g、黃芪20g、葛根30g，連服7劑，瀉止，便次便質(zhì)正常，諸癥俱減。對于本證的治療應(yīng)扶陰利水，通利小便，泄熱于下，使水熱不致互結(jié)，同時滋養(yǎng)內(nèi)虧之陰液，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪。

糖尿病自主神經(jīng)病變引起腹瀉，是因為糖尿病患者未及時治療或血糖控制得不好，長期高血糖引起植物神經(jīng)功能損害，繼而造成胃腸運(yùn)動功能障礙，使腸蠕動失常、腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖、消化吸收功能不良，從而發(fā)生腹瀉。據(jù)臨床統(tǒng)計，60%以上的糖尿病患者會合并神經(jīng)病變，其中2/3會有腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。發(fā)病時腹瀉呈頑固性、間歇性，晝夜均可發(fā)生，發(fā)作時間可為幾天至幾周，其間可有數(shù)周至數(shù)月間歇期，大便多為水樣便或稀便，無發(fā)熱和明顯腹痛癥狀，有時腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，患者還可伴有多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病癥狀。糖尿病患者出現(xiàn)腹瀉不可掉以輕心，應(yīng)及早查清病因，對癥治療，否則會影響患者的血糖控制，嚴(yán)重者可危及生命。

臨床上常有糖尿病自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為腹瀉的患者應(yīng)用思密達(dá)、黃連素、易蒙停等藥物均難獲效，此時中醫(yī)辨證治療可突顯其優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹瀉病因病機(jī)不同，其臨床表現(xiàn)也各異，抓住不同患者病機(jī)特點進(jìn)行準(zhǔn)確辨證治療，有助于緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。金紹國[1]認(rèn)為，約90%的糖尿病性腹瀉者屬脾氣虛弱或脾腎陽虛之證，立健脾益氣、收斂止瀉法治之，基本方藥為：生黃芪、黨參、薏苡仁、茯苓、焦白術(shù)、炒山藥、葛根、吳茱萸、陳皮、炙甘草。姜敏[2]將43例糖尿病性腹瀉患者分為脾胃氣虛型和脾腎陽虛型，前者予參苓白術(shù)散加減，后者予附子理中湯合四神丸加減。于世家[3]提出糖尿病腹瀉以脾腎陽虛為本、脾胃虛弱為標(biāo)，予溫腎健脾，化濕固澀之法，常以參苓白術(shù)散、四神丸為基礎(chǔ)方化裁。并提出當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性腹瀉時，往往是病程已久，久病入絡(luò)，故與血瘀有關(guān)，可加用無潤腸作用的活血化瘀之品，如赤芍、丹參、雞血藤等。

目前，對糖尿病性腹瀉的中醫(yī)中藥研究中尚未見有腎陰虛下利型的報道，但通過筆者對糖尿病性性腹瀉的臨證觀察看來，部分患者確屬此型，以豬苓湯加減治療往往可獲佳效。目前多數(shù)醫(yī)家將豬苓湯用于糖尿病腎病的治療，認(rèn)為糖尿病腎病是在氣陰兩虛、陰虛燥熱的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，氣陰兩虛，水、熱、瘀三邪內(nèi)結(jié)致使本病遷延難愈。如詹繼紅[4]指出該病病機(jī)演變起于陰虛燥熱，根于腎精虧乏，遷延日久，陰損及陽，致氣陰兩虛，脾腎俱損，則津液代謝失常，變生水濕；而久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻；因此糖尿病腎病病機(jī)為脾腎氣陰兩虛為本，水濕、瘀血為標(biāo)，故以豬苓湯加味治療切中病機(jī)，療效顯著。筆者提出豬苓湯治療糖尿病性腹瀉屬腎陰虛水熱互結(jié)者，供大家臨床選用，同時提醒醫(yī)者，臨證時切勿拘泥常規(guī)，應(yīng)靈活辨證。

參考文獻(xiàn)

[1] 金紹國.中醫(yī)治療糖尿病性腹瀉.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（1）：121-122.

[2] 姜敏.中醫(yī)辨證治療糖尿病性腹瀉43例.河北中醫(yī)，2007，29（11）：1037.

[3] 叢曉迪，于世家.于世家教授治療糖尿病腹瀉的經(jīng)驗.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（7）：12-13.

[4] 馬娟.加味豬苓湯治療糖尿病腎病Ⅳ期的臨床研究[D].貴陽中醫(yī)學(xué)院，2011：19.