重癥急性胰腺炎的藥物治療進展

【摘要】 臨床上重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床上一種發病急、病情進展速度快、治療期間并發癥發生率較高、病死率較高的一種常見的嚴重疾病。由于SAP患者的病情比較兇險、復雜、個體間差異性大，所以目前在臨床內、外科醫生中都是一個棘手的問題。本文針對藥物對該病癥治療情況展開闡述。

【關鍵詞】 重癥胰腺炎；藥物治療；臨床；進展

臨床上急性胰腺炎（AP）就是指在多種致病因素的聯合作用下，胰腺以及周圍的組織被胰腺所分泌的消化酶自身消化而導致的一種急性化學性炎癥，依照臨床病情的嚴重程度將其分成輕癥與重癥兩種。重癥急性胰腺炎（SAP）表現出顯著的快速進行性，伴或者是不伴膿毒癥，會導致多器官功能障礙綜合征（M0Ds）的發生。由于對疾病本質認識正在不斷的深化以及醫療技術和現代醫學治療手段也得到了顯著的進步，SAP的病死率發生率有效的降低，據統計目前病死率在2O-25%左右，然而依舊為目前臨床常見的一種危重癥[1]。本文針對藥物對重癥胰腺炎的治療效果展開了綜述，詳見下文。

1 生長抑素及其類似物

生長抑素可以對人體胰腺、膽囊、小腸的正常分泌功能和溶酶體的釋放過程、Oddi括約肌的松弛狀態等產生非常抑制作用，使胰腺的引流時刻處于通暢狀態，且利用對網狀內皮系統產生相應刺激，從而達到使SAP的內毒素血癥等疾病的程度減輕的目的，對血小板活化因子的釋放過程進行有效的抑制，并且還具有非常明顯的對胰腺實質細胞保護作用。能夠使已經發生損傷的胰腺細胞凋亡速度進一步加快，從而使炎癥的程度明顯減輕。目前在實際臨床工作中大劑量的應用善得定，可以使疼痛等諸多臨床癥狀表現的程度明顯減輕，使膿腫和呼吸窘迫綜合征的實際臨床發生率有效降低、有效縮短了住院的時間、同時也使死亡率得以降低。最近一段時間來曾有相關文獻報道稱，生長抑素與生長激素在治療過程中的聯合應用，可以產生非常明顯的協同作用，可以使阻止炎癥反應向多器官功能衰竭的發展成為現實，使SAP的預后得到明顯改善，能夠在更大的程度上阻斷胰腺外分泌過程，使Oddi括約肌變得更加松弛，使炎性介質的釋放量得到明顯控制，使負氮失衡現象得到糾正，使機體的蛋白質、糖以及脂肪代謝重新處于平衡狀態[2]。

2 抗生素的合理應用

在采用藥物對SAP進行治療的過程中，合理應用抗生素類藥物，對臨床上比較常見的一些感染癥狀進行有效控制具有非常重要的意義。近年來，增有部分臨床專家及學者提出，抗生素“降階梯”治療方案。所謂“降階梯”治療具體指的是在疾病初始治療的過程中采取抗生素類藥物，應使抗菌覆蓋面足夠充足，同時依照實驗室培養實驗和相關的藥敏實驗結果，使抗菌譜的覆蓋面在盡可能短的時間內迅速降低，而后轉入到目標性治療的程序中。最近幾年以來的臨床研究和實踐結果已經充分證實，抗生素覆蓋面不足是對臨床患者的預后產生不良影響的一個獨立因素。因此，采用“降階梯”治療方案對病情處于危重期的感染非常嚴重的患者進行治療已經得到了廣泛的應用[3]。因SAP并發感染的類型主要包括內源性與外源性兩種，通常情況下該類癥狀均為革蘭陽性和革蘭陰性菌所導致的混合感染、復數菌感染或者是雙重感染。初始經驗性治療最好是對可能導致出現SAP感染癥狀的病原菌進行覆蓋，現階段研究指出SAP患者一般都會合并有免疫功能降低，很容易造成內源性細菌感染的發生，“腸道細菌易位”為其主要的感染途徑為，包括有腸道內細菌與內毒素易位兩種形式。在采用非手術方式對SAP患者進行治療期間，導致內源性感染癥狀出現的主要機制，不僅僅會使胰腺及其周圍的一些組織發生感染，還會導致血行播散，最終使全身均出現不同程度的感染癥狀，腸源性的革蘭陰性桿菌是其中最主要的病原菌，這是導致患者出現SAP感染的一個最為主要的獨立危險因素；外源性感染通常情況下指的是各種導管相關性感染，由于體外的細菌通過某種途徑被帶入到腹腔內而導致患者出現感染癥狀，該類感染癥狀的主要病原菌包括革蘭陽性球菌與真菌等[4]。因胰腺感染與胰腺壞死病灶的不斷擴大具有密切關系，且很容易導致患者出現胰腺膿腫癥狀，甚至會出現多器官功能衰竭，致使病死率發生顯著的增高，所以對胰腺感染進行預防及治療為抗生素治療的最主要目的。在對抗生素進行選用時不但要對其細菌來源進行充分考慮，同時血胰屏障的存在也應予以一定的考慮。現階段有研究顯示，部分臨床第三代頭孢、碳青霉烯類、喹喏酮、甲硝唑等藥物，可以經患者的血胰屏障而達到胰腺的病灶組織。碳青霉烯類是一種廣譜且強效的抗生素類藥物，可以對多數革蘭陰性菌與厭氧菌進行覆蓋，同時具備非常理想的耐酶性，會使β-內酰胺環被細菌酶分解的難度進一步增大，不會同其它的β-內酰胺類抗生素類藥物產生交叉耐藥，針對產ESBL的細菌基本上不會產生耐藥現象。然而該類藥物會對銅綠假單胞菌以及嗜麥芽窄食單胞菌等一些非發酵菌產生極低的敏感率[5]。

3 糖皮質激素的應用

近幾年的臨床研究顯示出SAP的發生會受到多種炎性介質的影響，然核因子-JB（NF-JB）在對炎性介質基因表達進行調控方面均具有十分重要的作用，該因子的活化是SAP病情發展過程中一個十分重要在細胞內發生的早期事件，糖皮質激素（比如地塞米松）能夠對NF-JB活化進行有效的抑制，使抑制蛋白IJB表達量顯著提高，繼而對炎癥細胞因子的正常轉錄、合成等過程產生明顯的抑制作用。在實際臨床應用過程中，采用大劑量激素對給類患者進行非特異性治療已經得到了廣泛的應用，能夠產生良好的使全身炎性反應減輕的效果[6]。

4 其他藥物的治療應用

①細胞因子和血管活化因子拮抗劑（如：昔帕泛），能夠使患者的臨床癥狀的嚴重程度顯著減輕，進而使器官衰竭的發生幾率減少，使患者的臨床死亡率得到有效控制[7]；②合成酶抑制劑類藥物（如：加貝脂），其對緩激肽、胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A等多種常見的酶均能夠產生非常明顯的抑制效果，且能夠對氧自由基產生抑制作用，使Oddi括約肌始終或者長時間的處于一種松弛狀態。從而使患者病情的嚴重程度顯著減輕，并使患者器官衰竭的可能性大大降低，使其臨床病死率得到有效控制[8]。

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