淺談電子病歷在名老中醫臨床經驗的研究與傳承中的應用

【關鍵詞】 電子病歷；名老中醫；臨床經驗

名老中醫臨床經驗與學術思想的繼承和研究是繁榮發展中醫學術，提高臨床療效，培養臨床名醫的重要途徑，但名老中醫臨床經驗和學術思想的研究目前還缺少先進的技術手段和方法。而臨床病歷多為文本文檔，臨床醫療信息是以文字形式儲存，因此臨床信息不能直接為科研所用，需要經過再加工。而電子病歷的機構化很好地解決了臨床醫療信息的收集與分析問題。

1 名老中醫臨床經驗研究與傳承的現狀及困難

1.1 名老中醫臨床經驗研究與傳承的現狀 國務院2007年頒布的《中醫藥創新發展規劃綱要（2006-2020年）》明確指出：“系統繼承中醫藥的寶貴知識和經驗是中醫藥發展創新的源泉和基礎。”原衛生部副部長、國家中醫藥管理局局長佘靖曾強調：“‘名老中醫’是將中醫藥學理論、前人經驗與當今實踐相結合、解決臨床疑難問題的典范，代表著當前中醫學術和臨床發展的最高水平。”而資料顯示，我國著名中醫專家已從20世紀80年代的5000余名驟減至現在的不足500名[1]。薪火相傳五千年的中醫中藥正陷入傳承危機。

1.2 名老中醫臨床經驗研究與傳承存在的困難 首先、數據收集難；名老中醫的臨床經驗多以專家的治療病歷、著作及口述的形式表現出來，那么數據的收集成為了名老中醫臨床經驗研究與傳承的基礎。收集資料所消耗的經歷和時間也是無法逾越的鴻溝。

2 什么是結構化電子病歷

2.1 電子病歷的概念 “電子病歷是醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。”[2]而使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于的電子病歷。[3]

2.2 電子病歷的結構化 所謂信息的結構化表示是指將自然語言表達的信息分解為計算機可識別的一系列規范化元素。[4]我們摘錄一段內分泌患者病歷內容來舉例說明下電子病歷如何實現結構化。

傳統的病歷的描述：

主訴：多飲多尿三年加重一周。

現病史：該患者三年前無明顯誘因出現煩渴，多尿，多飲，消瘦等癥，餐后一小時未活動。曾在我院住院治療，診斷為糖尿病。出院后應用諾和銳早8午9晚9單位餐前皮下注射，地特胰島素14單位睡前皮下注射。血糖控制不佳。近一周上述癥狀加重，故來我院，門診以“糖尿病”收入院。該患自發病以來，精神及體力欠佳，尿頻，無尿急尿痛。排便正常。睡眠一般。

結構化電子病歷對現病史的體現形式：

主訴：多飲多尿{數量}{單位}加重{數量}{單位}。

現病史：該患者{數量}{單位}前無明顯誘因出現{癥狀}，餐后一小時{是否}活動。{是否}住院治療，診斷為{診斷}。出院后應用{藥品}{用量}{給藥途徑}。血糖控制不佳。近{數量}{單位}上述癥狀加重，故來我院，門診以{診斷}收入院。該患自發病以來，精神及體力{情況}，{其他癥狀}。排便{情況}。睡眠{情況}。

3 結構化電子病歷在名老中醫臨床經驗的研究與傳承中的應用

3.1 結構化電子病歷臨床應用的保障 中國國家衛生部在2009年下半年發布的《電子病歷基本框架與數據標準》，《電子病歷數據組與數據元標準》，《電子病歷基礎模板數據集標準》以及在2010年2月發布“國家衛生數據字典與元數據管理系統”等標準化文件[5]，為我國結構化電子病歷規范化管理和臨床應用奠定了基礎。

3.2 結構化中醫電子病歷的構建基礎 在對臨床醫療信息規范化、數字化處理的基礎上，按照臨床醫療活動的程序和中醫辨證論治的臨床思維模式構建中醫結構化電子病歷，將適應臨床醫療的信息采集、病歷書寫與適應科研的數據管理與挖掘分析有機結合，融為一體。而“元數據”則是構建中醫結構化電子病歷的基礎。元數據是描述、說明、定位信息資源的結構化信息，它有助于對原始信息進行檢索、利用和管理[6]。

3.3 建立符合臨床研究與傳承的結構化電子病歷模板 用抽離出的元數據，建立臨床使用的電子病歷模板，但要符合以下要求：

3.3.1 臨床專用病歷模板要求 以滿足臨床錄入過程中快捷方便的特點，格式符合臨床文件書寫規范相關要求。

3.3.2 科研模板的要求 結構化電子病歷的最大特點是能夠將病歷內容形成層次結構合理，全面規范、結構化較高的可根據需要進行分析的數據。而滿足這些條件的數據需要科學設計模板，模板支持下進行數據采集。

3.3.2.1 科研模板在設計時注意在滿足臨床需求的前提下，兼顧數據的層次結構性、規范性、面性及準確性。

3.3.2.2 層次結構是指結構化模板中標識層次結構的元素要合理，將全部病歷歸入相應的組織機構圖，后臺結構化信息顯示的是一個完整而全面的樹結構而不是一大片文字。

3.3.2.3 全面性是指科研要求的內容必須有。

3.3.2.4 規范性是指盡量用規范的術語表達并采集臨床信息。對各類數據采用規范要求的格式。

3.3.2.5 結構化高是指對根據研究目標確定必填內容進行結構化，以便直接分析查詢。

4 結構電子病歷的未來發展趨勢

綜上所述，結構化電子病歷在名老中醫臨床經驗的研究與傳承中起到了非常重要的作用，使得我們能夠有效地利用現代化的手段完成手工無法完成的工作。

參考文獻

[1] 北京聯合信息網中國信貸風險信息庫.中醫藥產業可持續發展機遇與挑戰并存[EB/OL].http：//www.sina.com.cn，2012-08-04.

[2] 李文銀，張洪恩.繼承整理名老中醫臨床經驗的體會[J].中醫藥學刊，2005，23（6）：978.

[3] 衛醫政發[2010]第24號，電子病歷基本規范（試行）[S].

[4] 蔡宏偉，賀建軍，李哲，張銘，曹猛.結構化電子病歷與臨床科研[EB/OL].http：//chisc.net/doc/view/730.html，2012-8-4.

[5] 中國國家衛生部.電子病歷基本框架與數據標準[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/，2012-08-04.

[6] Understanding Metadata [Z].NISO Press Bethesda，2004：1-3.