喉罩在乳腔鏡手術麻醉的應用

乳腔鏡手術是一種新型的乳房微創手術方式，它是通過微小、隱蔽的切口完成乳腺各種疾病的復雜手術操作，該手術出血少、對機體干擾小，明顯減少常規手術的并發癥，為尋求更為合適該手術方式的麻醉，2008年5月～2012年3月采用喉罩下微泵推注異丙酚+芬太尼靜脈麻醉，實施此麻醉患者100例，現總結如下。

資料與方法

本組患者100例，均為女性，年齡21～68歲，體重48～65kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。

方法：術前30分鐘常規肌肉注射阿托品0.5mg，魯米那0.1，進入手術室后開通一條靜脈輸液，采用邁瑞9000生命體征監護儀，無創監測血壓、脈率、血氧飽和度和心電圖，誘導用異丙酚+芬太尼復合液（異丙酚400mg+芬太尼0.4mg），按1.5～2.0ml/kg復合液靜脈推注，接著靜脈追加0.01mg/kg芬太尼1次，托起下頜張口，置入喉罩，充氣后判斷、調整喉罩位置正確后固定，然后以微泵持續輸注上述復合液0.5～0.7ml/（kg·小時）維持麻醉，根據麻醉深度及體征改變而適當調整，原則上手術前較快，后期稍慢，術畢前20分鐘停注，整個麻醉過程放置喉罩保持氣道通暢，必要時輔助呼吸。輸液以平衡液為主，根據需要輔以部分膠體液。

觀察指標：麻醉前2分鐘、麻醉后置入喉罩5分鐘、10分鐘、30分鐘、停止泵注后5分鐘的呼吸頻率（R），血氧飽和度（SPO2），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心電圖（ECG）。并記錄停藥后至患者意識清晰時間及撥出喉罩前后的不良反應。

結果

靜脈麻醉+喉罩在乳腔鏡手術中呼吸循環的變化，見表1。

討論

乳腔鏡手術目前普遍采取氣管插管全麻或者是連續硬膜外麻醉加鎮靜鎮痛藥強化的麻醉方式。采取氣管插管全麻方式，插管準備與操作相對來講是麻煩的，氣管插管后麻醉的深度要求也較高，一般需要加用肌肉松馳劑，不用就得增加鎮靜鎮痛藥的劑量來讓插管患者耐受氣管插管的刺激，氣管插管后咽喉痛及呼吸系統的并發癥發生率也很高。選擇連續硬膜外麻醉的方式，高位硬膜外穿刺操作難度大，發生意外后果嚴重，硬膜外阻滯麻醉對呼吸與循環抑制明顯，輔助使用鎮靜鎮痛藥會促使呼吸暫停或者燥動的發生。應用泵注異丙酚+芬太尼復合液進行全憑靜脈麻醉，操作不復雜，準備簡單，該麻醉方法能較好的滿足乳腔鏡手術的要求¹。但是，全憑靜脈麻醉都存在呼吸抑制后的不安全隱患，輕者易發生舌根后墜、呼吸抑制或暫停，重者處理不及時或處理困難延時可致患者死亡等意外。喉罩是由英國麻醉醫師于1983年根據解剖人的咽喉結構所研制的一種人工呼吸道²，是介于氣管內插管通氣和面罩通氣的聲門上通氣的裝置。因其使用簡單、損傷小³，既可自由呼吸又能進行正壓通氣，插入時心血管反應小、術后并發癥少等特點而廣泛用于臨床⁴。乳腺位于胸壁體表，手術對肌松要求不高⁵，乳腔鏡手術需要的是良好的鎮痛與鎮靜，手術時間一般不會太長，所以對麻醉的要求：誘導是越快越好，操作盡可能簡單，術中呼吸方便控制，麻醉用藥對循環影響盡可能的小，術畢蘇醒快這些條件為特點。較好具備上述條件的麻醉方法不多，全憑靜脈麻醉加喉罩的方法是其中之一，因為運用喉罩無需顯露聲門可直接盲插，預防性放置喉罩：①保障呼吸道通暢，利于自主呼吸；②當出現呼吸抑制或暫停時，可及時接上麻醉機進行輔助或短時間的控制呼吸，保證患者不缺氧；③方便、安全，能根據手術操作刺激強度進行麻醉深度的調節。微泵推注異丙酚+芬太尼的經典做法，具有可靠、安全，普遍等優點，因為芬太尼是臨床上常用的鎮痛藥物，臨床上應用的時間很長，醫師們對此藥認知很深，應用能得心應手，該藥能有效降低患者對不良刺激的反應，減少丙泊酚的用量，McKeating等研究表明丙泊酚能提供平穩快速的麻醉誘導并有松弛下頜的作用，可以抑制咽喉反射，為放置喉罩創造良好的條件，認為是最佳的誘導藥物。丙泊酚+芬太尼合用可使心血管反應減少。

綜上所述，乳腔鏡手術的麻醉藥物種類選用不宜過多，所選的藥物要相互適合，存在與出現的不良問題要能有效防御與控制，全憑靜脈麻醉必須放置喉罩才利于麻醉管理，提高安全度。本研究表明全憑靜脈麻醉發生呼吸抑制或暫停機率較高，但放置喉罩后SPO2始終維持在正常平穩的范圍，上述結果已顯示?？偠灾?，喉罩在乳腔鏡手術麻醉的應用具有方便、簡單，利于呼吸道管理，能更好維持呼吸、循環穩定，蘇醒快，氣道并發癥少，安全等優點，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

1韋承凡.異丙酚+芬太尼全憑靜脈麻醉在術中快速病檢為乳腺癌的手術應用.中國醫療前沿，2009，4（3）：71-72.

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5柯海，宓燕，安秀利.新型喉罩的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（5）：444-445.