頑固性心力衰竭臨床分析66例
2012-12-31 00:00:00任志國(guó)等
頑固性心力衰竭多為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病晚期，治療難度大，病死率高。為了提高對(duì)RHF的認(rèn)識(shí)，探討其病因和治療方法，2008年6月～2011年6月收治RHF患者66例，進(jìn)行回顧性分析。
資料與方法
本組患者66例，男48例（73%），女18例（27%）；年齡38～82歲，≥60歲47例（71%），<60歲19例（29%），平均68歲；病程3～30年，平均16年。
基礎(chǔ)疾病：66例患者均經(jīng)臨床、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血清超敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白T、心肌酶學(xué)等檢查確診。其中冠心病19例（28%），肺心病16例（24%），高血壓心臟病12例（18%）風(fēng)濕性心臟病7例（11%），擴(kuò)張型心肌病4例（6）%，病毒性心肌炎3例（5%），老年性退行性心臟瓣膜病3例（5%），先心病2例（3%）。
心功能情況：按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)判斷，心功能Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)20例。66例中左心衰15例，右心衰20例，全心衰31例。
難治因素分析：各種感染28例（42%），其中呼吸道感染21例（32%），心律失常18例（27%）；低氧血癥11例（17%）；電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)10例（15%）；洋地黃使用不當(dāng)8例（12%），其中洋地黃中毒6例（9%），洋地黃劑量不足2例（3%）；輸液量過多（1500ml以上）8例（12%）；膽道感染4例（6%），泌尿系感染3例（4%）；風(fēng)濕活動(dòng)6例（9%）；利尿劑量不足4例（6%）；嚴(yán)重貧血、妊娠、高血壓及糖尿病各1例（2%）。部分患者存在兩種或兩種以上的難治因素。
方法：66例患者在臥床休息、吸氧、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病情，分別給予抗感染、降壓、降糖、輸白蛋白、抗風(fēng)濕、限鹽或補(bǔ)鹽以及重組人腦利鈉肽等治療。
結(jié)果
顯效（心功能改善Ⅱ級(jí)）39例（59%），有效（心功能改善Ⅰ級(jí)）16例（24%），治療總有效率83%，無效（心功能無改善或死亡）11例（17%）。
討論
難治性心力衰竭是指在給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、限制水鈉攝入、臥床休息等治療后，臨床癥狀與狀態(tài)不能有效得到控制，甚至惡化，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。其病情兇險(xiǎn)，治療困難，且病死率高1，2。
本組資料顯示，RHF的病因復(fù)雜多樣，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、肺源性心臟病、高血壓心臟病最為常見，其次為風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、病毒性心肌炎等。RHF最常見誘因是感染，尤以呼吸道感染最為多見（32%）。感染引起RHF的原因：①老年人對(duì)疼痛不敏感，癥狀不明顯，加之末梢血白細(xì)胞往往不高易被忽視；②選擇抗生素不當(dāng)，療程過短，劑量較小，未按藥物半衰期給藥，以致感染未控制，機(jī)體代謝率增加，心率加快，從而誘發(fā)和加重心衰。另外，本組資料中，≥60歲47例（71%），提示老年人更易患難治性心衰，這與老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，免疫功能低下，各器官的儲(chǔ)備功能下降，常常會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官病癥并存等因素有一定關(guān)系。
研究表明，血清N端前腦鈉素、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α，心肌肌鈣蛋白T與頑固性心力衰竭患者心功能有較大的相關(guān)性，且與患者的心功能呈正相關(guān)3。因此，通過檢測(cè)患者的血清因子可有效判斷患者的心功能情況，并可以此作為診斷RHF的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
難治性心力衰竭的治療近年取得了一些新進(jìn)展。其一是重組人腦利鈉肽（rhBNP）的出現(xiàn)，為難治性心力衰竭患者帶來一個(gè)重大治療途徑4。rhBNP可與特異性受體相結(jié)合，使機(jī)體內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）濃度升高，cGMP可使血管擴(kuò)張、全身動(dòng)脈壓、右房壓、肺毛細(xì)血管楔壓迅速降低，從而降低心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷，使患者呼吸困難程度與全身癥狀迅速減輕5。其二是心臟再同步化治療（CRT）。研究表明，CRT是治療慢性難治性心力衰竭患者重要而有效的手段6，CRT不但能改善心力衰竭患者癥狀，減少住院率，同時(shí)也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。趙令時(shí)等用心臟再同步化治療RHF7，隨訪6個(gè)月有效率78%。其三是超濾治療。
