角膜清創聯合生物羊膜移植術治療持續性角膜上皮缺損的診療分析92例

持續性角膜上皮缺損是指由于外傷、手術等原因引起的角膜上皮潰爛，經保守治療后經久不愈的一種常見的眼表疾病，其病因主要是各種外傷及基礎病特別是糖尿病等引起的角膜上皮屏障作用被破壞，角膜上皮持續性缺損，后果嚴重，治療較棘手。2008年7月～2011年12月對持續性角膜上皮缺損患者行角膜清創聯合生物羊膜移植術，療效滿意，分析如下。

資料與方法

本組患者55例，男30例，女25例，年齡3～78歲，其中糖尿病引起17例，502膠水濺入眼內引起10例，炮竹傷引起25例，細菌性角膜炎引起15例，水泥石灰漿濺入眼引起10例，不明原因引起15例。病程15天～3個月，角膜經反復用藥，上皮仍缺損，熒光素染色條仍呈陽性者。

方法：手術均在顯微鏡下操作完成，常規麻醉，用15號小圓刀刮除潰爛的角膜上皮至健康角膜周圍，使之成為光滑健康的表面，用慶大鹽水沖洗，用生物羊膜的上皮面覆蓋到角膜創面上，用8-0可吸收縫線于3、6、9、12點鐘處共4針將羊膜固定縫合于角鞏膜緣，使羊膜與角膜創面緊密帖附，術畢妥布霉素針球結膜下注射，及氧氟沙星眼膏涂眼，并繃帶加壓包扎，72小時后首次換藥，妥布霉素針球結膜下注射，觀察羊膜生長情況，若羊膜仍完整，繼續加壓包扎，待羊膜脫落時再用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、乳酸左氧氟沙星滴眼液開放滴眼，6～8次/日。

結果

17例糖尿病、10例502膠水濺入、25例炮竹傷引起的角膜病變術后3天疼痛全部消失，僅有輕度異物感，考慮縫線引起，5～7天羊膜基本溶解，所有患者均于術后7天內愈合，熒光素染色陰性，角膜上皮愈合光滑（如圖A）；15例細菌性角膜炎引起的角膜病變術后3～5天疼痛部分消失，考慮細菌感染，每天球結膜下注射妥布霉素，并加壓包扎，其中10例術后7天基本愈合，5例8～10天后角膜上皮愈合；10例水泥石灰漿濺入的術后疼痛及異物感較明顯，考慮堿性燒傷并感染，術后每天球結膜下注射妥布霉素+維生素C針，羊膜于10天左右漸脫落，角膜上皮漸恢復，8恢復例患者角膜上皮完全恢復，2例患者角膜上皮出現點狀染色，經用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠睡前包眼后14天左右角膜上皮愈合，熒光素染色陰性，但殘留有云翳。角膜上皮愈合后，大部分患者視力較前提高，部分患者視力恢復至1.0左右，但糖尿病引起的視力恢復較差，考慮為血糖高至視網膜病變引起，其中3例糖尿病患者6個月后角膜上皮繼續缺損（患者血糖控制均不佳），行該手術后10天愈合（如圖B）。

討論

持續性角膜上皮缺損是指角膜持續或反復上皮缺損，形成缺損狀態，研究表明羊膜是一種良好的基底膜替代物，其在眼表重建中的最主要的兩大優點為：促進上皮化，抑制炎癥反應及纖維化。因其不含有HLA-A、B、C以及DR抗原和微球蛋白的表達，因而抗原性很低，幾乎沒有抗原性，可有效地促進上皮細胞移行，增強上皮細胞的黏附，推動上皮細胞的分化，防止上皮細胞凋亡，因為羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生長因子促進上皮生長，此外羊膜含有的神經生長因子和P物質，對角膜神經有營養作用。同時羊膜可以減輕因為創傷所導致的組織炎性反應，因為羊膜可以抑制白細胞介素的表達、調整炎癥趨化因子表達、誘導多核白細胞凋亡，降低角膜基質金屬蛋白酶1、2、9的表達，從而減輕角膜炎癥反應，抵抗角膜溶解。具有抗瘢痕及抗新生血管的作用，不僅有利于角結膜上皮的修復，促進傷口愈合，還能有效地減輕外傷的后遺癥和并發癥。本組17例患者合并有糖尿病，且糖尿病病史較長，由于糖代謝異常，均可累及角膜的各層組織，引起糖尿病角膜病變。角膜的各層均可發生糖尿病性病變。其引起的角膜上皮病變主要有持續性上皮缺損、復發性上皮糜爛、慢性角膜上皮炎、淺表性潰瘍、上皮愈合延遲。因為糖尿病可加重細胞老化，使細胞更新代謝加快，導致基底膜發生改變。而羊膜中的基底膜與眼表上皮基底膜組織成分相似，含有Ⅳ，Ⅴ型膠原和層粘連蛋白能分泌多種細胞因子，如堿性成纖維生長因子，肝細胞生長因子，轉化生長因子等，可以促進上皮細胞的黏附移行，誘導上皮分化，在傷口愈合中起重要作用。10例水泥石灰漿及502膠水引起的角膜上皮持續缺損，愈合時間較長，患者疼痛、畏光等癥狀較明顯，術后均明顯減輕，說明羊膜在促進角膜上皮細胞的黏附移行中起到很大的作用，但在鋪羊膜前，據觀察，一定要用15號小圓刀把腐爛的角膜上皮清除干凈及至健康之角膜，這是手術成功的關鍵，在縫合羊膜時，一定要將其與角膜緊密相貼，避免血管破裂而至血液積聚在角膜與羊膜之間，而影響角膜上皮的生長，為避免這一情況，用8-0可吸收縫線縫在角膜緣內0.5mm，而不是在角鞏膜緣，因為該處微血管較豐富，縫合時容易引起出血。另外術畢一定要氧氟沙星、重組年堿性成纖維細胞生長因子眼膏包眼并加壓包扎，一般加壓包扎3～7天，中間松解觀察病情變化，視情況球結膜下注射妥布霉素或維生素C針等，并加壓包扎，待羊膜溶解時再加用氧氟沙星滴眼液、重組年堿性成纖維細胞生長因子滴眼液開放滴眼，4～6次/日。

總之，利用羊膜對角膜上皮的臨床作用：加速上皮化；維持正常上皮表型；減輕炎癥反應；減輕血管化；減少瘢痕形成等，結合角膜清創，手術比較簡單，并且能較好地促進角膜上皮修復，恢復角膜的正常生理功能，是基層眼科醫院治療持續性角膜上皮缺損的一種有效且易推廣的手術方法。