急性上消化道出血98例臨床分析

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急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血¹。2006～2011年收治急性上消化道出血患者98例，進(jìn)行整理分析如下。

資料與方法

本組患者98例，男68例，女30例；年齡20～70歲，其中20～29歲10例，30～49歲38例，40～59歲30例，60～70歲20例；嘔血18例，黑便24例，嘔血伴黑便54例，頭暈、乏力、暈厥2例。若失血量<500ml為輕度出血，失血量500～1000ml為中度出血，失血量>1500ml為重度出血。其中輕度出血40例，中度出血48例，重度出血10例。出血后48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查60例，余38例在出血后3～6天檢查。胃鏡檢查結(jié)果：十二指腸潰瘍36例（36.7%），胃潰瘍24例（24.5%），肝硬化食管胃底靜脈曲張12例（12.2%），慢性胃炎10例（10.2%），急性糜爛出血性胃炎6例（6.1%），十二指腸球炎7例（7.1%），胃癌2例（2.0%），賁門黏膜撕裂癥1例（1.0%）。

治療：患者入院后迅速給予輸液擴(kuò)容、抗休克處理、使用止血藥物等綜合治療。患者存在以下情況考慮輸血：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg；血紅蛋白<70g/L，紅細(xì)胞壓積<25%；心率增快，超過120次/分。①藥物治療：輕度出血給予靜推H2受體拮抗劑，如法莫替丁20mg加生理鹽水20ml緩慢靜注，2次/日。口服云南白藥粉2g/次，3次/日。中度出血給予質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑首劑80mg緩慢靜注，繼以40mg靜注，12小時1次。還可用生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg分次口服。還可輸血等。正常情況下胃的生理環(huán)境有少量的胃酸，此種環(huán)境會抑制血小板的聚集及凝血塊的形成，因為新形成的凝血塊在pH值<5.0的胃液中會迅速被消化，血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在胃內(nèi)pH值>6.0時才能有效發(fā)揮。故在上消化道出血的治療中必須使用抑制胃酸分泌藥物，并且藥物劑量要足，維持療程要長。重度出血給予質(zhì)子泵抑制劑+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥。如：奧美拉唑首劑80mg緩慢靜注，繼以40mg靜注，12小時1次；14肽天然生長抑素，首劑250U靜脈緩注，繼以250μg/小時持續(xù)靜滴²；抗菌藥物羥氨芐青霉素3g/日，分3次靜注；輸血等。②內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡檢查若黏膜表面有新鮮出血或滲血，為活動性出血；若病灶區(qū)呈棕褐色，或附有血凝塊、血痂或黏膜上有出血斑點者為近期出血³。若出血灶以噴血為主可鏡下局部注射：于出血灶周圍注射生理鹽水加1：10000～20000腎上腺素（0.5～1ml/點），使局部血管收縮，血管內(nèi)血栓形成達(dá)到止血目的；若以滲血為主可鏡下噴灑凝血酶進(jìn)行局部止血⁴；若病灶區(qū)為露出血管出血可使用止血夾進(jìn)行局部機(jī)械止血。③手術(shù)治療：如積極內(nèi)科保守治療無效者應(yīng)及時外科會診給予手術(shù)治療。本組病例外科手術(shù)治療3例，其中1例急診胃鏡下出血量大而且鏡下止血效果不佳的胃潰瘍患者，2例胃癌患者。

結(jié)果

本組病例治愈96例，死亡2例。死亡病例均為胃癌患者。

討論

臨床上，上消化道出血50%～70%由消化性潰瘍引起的，其他常見于食管胃底靜脈曲張、出血糜爛性胃炎、胃癌等。我院本組上消化道出血病例98例中十二指腸潰瘍36例，胃潰瘍24例，食管胃底靜脈曲張12例。消化性潰瘍60例（61.2%）。我院本組上消化道出血病例的主要原因仍為消化性潰瘍。急性上消化道出血是臨床上常見急重癥之一，臨床表現(xiàn)主要為嘔血和便血，或僅有便血，該病病死率較高，早期診斷及時治療相當(dāng)重要，可以明顯降低病死率。近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，使得基層醫(yī)院對急性上消化道出血的病因和出血部位能迅速作出診斷，給予鏡下止血治療。急診胃鏡檢查對上消化道大出血的原因及出血部位的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上，還能檢出胃黏膜下恒徑動脈破裂、食管賁門黏膜撕裂綜合征、糜爛性胃炎、淺潰瘍等胃腸鋇劑X線檢查難以診斷的病變。基層醫(yī)院處理急性上消化道出血急癥時，必須在糾正休克、改善全身情況的同時，在病情允許的情況下盡早進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，及時對上消化道出血的病因和出血部位作出診斷，以便采取相應(yīng)的治療措施，給予綜合治療，提高急性上消化道出血的治愈率。如積極內(nèi)科保守治療無效者應(yīng)及時外科會診予手術(shù)治療⁵。

參考文獻(xiàn)

1陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：483.

2中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（4）：289.

3楊希寧，崔杰.現(xiàn)代消化內(nèi)鏡診療圖譜[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2000：79.

4鄒學(xué)武.難治性上消化道出血的內(nèi)鏡治療[J].中華消化雜志，2008，28（10）：656-658.

5吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：564.