宮外孕誤診原因分析

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，習稱宮外孕。藥物流產(chǎn)是非手術措施終止早孕的一種方法。效果肯定的藥物為米非司酮配伍米索前列醇，完全流產(chǎn)率可達95%～98%。適用于正常宮內(nèi)妊娠，孕周<50天18～40歲健康婦女。由于療效顯著，流產(chǎn)率高，臨床廣泛應用，均取得良好效果。但是宮外孕誤診宮內(nèi)孕而行藥流的病例也時有發(fā)生?，F(xiàn)將收治的孕14周宮外孕誤診宮內(nèi)孕行藥流術致大出血病例報告如下。

病歷資料

患者，女，32歲，因停經(jīng)14周，到計生部門行藥流術：頓服米非司酮75mg，感輕微腹痛，無陰道流血，10小時陰道置米索400μg，2小時后腹痛加重，肛門墜脹，乏力、頭暈眼花、暈厥入院。體查：患者面色蒼白、表情淡漠、皮膚濕冷，T 36.5℃，P 110次/分，脈搏細弱，R 26次/分，BP 60/30mmHg，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。腹脹，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。婦科情況：陰道少量暗紅色血液，宮頸光滑，著色，舉擺痛明顯，宮口閉；后穹隆飽滿，觸痛明顯，子宮及雙附件因腹肌緊張捫診不滿意。既往結(jié)扎術史9年，1年前中期妊娠引產(chǎn)1次。

輔助檢查：B超提示“腹腔積液、宮內(nèi)妊娠14周，胎兒宮內(nèi)死亡”，腹腔探及液性暗區(qū)最大深度約5.2cm。腹腔穿刺抽出不凝血5ml。

診斷及診斷依據(jù)：⑴腹痛腔內(nèi)出血原因：①子宮部分性破裂；②異位妊娠破裂。⑵失血性休克。⑶失血性貧血。⑷結(jié)扎術史。依據(jù)：患者停經(jīng)14周，藥流后腹痛、肛門墜脹，頭暈眼花、暈厥。體查：移動性濁音陽性，B超提示宮內(nèi)妊娠14周，胎死宮內(nèi)。腹穿抽出不凝血。腹腔出血考慮為部分性子宮破裂。其二：輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂常發(fā)生于孕12～16周，其破裂猶如子宮破裂，癥狀嚴重，往往在短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容性休克。該患者孕14周，癥狀重，雖B超不支持，亦不排除輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血可能。

處理：腹腔出血診斷明確，急診行剖腹探查術，清除腹腔血液2500ml，見一孕3+大小男性胎兒附著網(wǎng)膜漂浮于腹腔內(nèi)，子宮前位，增大如孕50+天，質(zhì)軟，表面光滑，右側(cè)輸卵管及宮角破裂，破口4cm×5cm，胎盤植入宮角肌層，活動性出血，左側(cè)輸卵管峽部可見結(jié)扎痕。因組織破壞嚴重，行右側(cè)宮角切除術及右輸卵管切除術，術后輸血抗炎，5天后痊愈出院。病檢結(jié)果示：“右側(cè)宮角”妊娠送檢物中見胎兒、胎盤及胎膜并見臍帶血管3根。

討論

輸卵管妊娠占異位妊娠95%，其中壺腹不妊娠最多見（78%），其次為峽部、傘部，間質(zhì)部最少見。

異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因：早期異位妊娠臨床表現(xiàn)和早期宮內(nèi)妊娠相似，如停經(jīng)、早孕反應、妊娠試驗陽性等，且宮內(nèi)妊娠的發(fā)生率遠遠高于異位妊娠，而異位妊娠的臨床癥狀越來越不典型，20%～30%無明顯停經(jīng)史及腹痛，不規(guī)則陰道流血易誤診為月經(jīng)等等。因此宮外孕早期診斷常被忽略。

超聲波檢查：B超檢查有助于診斷異位妊娠。但由于異位妊娠時子宮增大，有時可見假孕囊，易誤診為宮內(nèi)妊娠；另外，診斷的準確率與儀器的分辨力和操作者的水平有直接關系。最常見的把宮外孕誤診為宮內(nèi)妊娠、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、腹腔膿腫或腫塊等等。如本例患者幾次B超都提示宮內(nèi)妊娠。

血HCG測定：臨床上測定孕婦血或尿中的HCG只能區(qū)別是否妊娠但不能區(qū)別正常妊娠。異位妊娠時患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，但是，基層醫(yī)院和患者的特殊性決定了只能單次測定血HCG，其結(jié)果不能診斷宮內(nèi)還是宮外妊娠。也容易誤診。因此，對疑有異位妊娠的患者必須做血HCG連續(xù)測定，動態(tài)觀察其增長率，才能做到早期診斷。

陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。但出血量少、血腫位置高或直腸子宮陷窩粘連時，可能抽不出血液，又不能否定宮外孕，因不能及時診斷，本院很多病例就是這樣轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療的。

子宮內(nèi)膜病理檢查：對于藥物流產(chǎn)未排胎而行清宮術者，應常規(guī)檢查全部吸出物，若未發(fā)現(xiàn)典型絨毛，應送病理檢查，切片中見到絨毛可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，應考慮異位妊娠可能。

輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率2%，極少見。常發(fā)生在孕12～14周，癥狀重，短時間進入休克狀態(tài)。本病例術前無癥狀，術前幾次B超提示宮內(nèi)妊娠而行藥流術致大出血；從而揭示了基層醫(yī)院診斷過于依賴輔助檢查，缺乏循證醫(yī)學的運用，不掌握婦科最基本的雙合診檢查或不熟練。正常情況下，宮內(nèi)妊娠的子宮增大與停經(jīng)月份相符，小于停經(jīng)月份的應該考慮宮外孕或稽留流產(chǎn)，后者B超可以確診。特別是伴有腰腹痛的患者更應該首先考慮宮外孕可能，而不是考慮患者為體力勞動者偶發(fā)腰腹痛正常，加上結(jié)扎術后引產(chǎn)1次，輸卵管通暢不可能有宮外孕的想法。輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療應爭取在破裂前手術，以避免可能威脅生命的大出血。手術應作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。本次手術及時，挽救了生命。

間質(zhì)部妊娠較少見，但診斷并不難。首診醫(yī)生只要：①詳細詢問病史，仔細體格檢查，扎實的基礎知識，有對疾病變化敏銳的洞察；B超醫(yī)生熟練掌握超聲顯像等。②臨床醫(yī)生要掌握藥物使用的適應證和禁忌證。③加強三基培訓，熟練掌握基本技能，杜絕此類事件發(fā)生。

參考文獻

1樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.