硬膜外阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉用于開胸手術的對比研究

摘要：硬膜外阻滯復合全身麻醉（復合組）和單純全身麻醉（對照組）用于開胸手術，對患者的血壓、心率、術畢清醒程度，全麻藥的用量、術后肺部并發癥進行對比觀察。結果表明復合組的血流動力學平穩、術后蘇醒迅速、清醒質量高、全麻藥的用量少、術后肺部并發癥少。因此，硬膜外阻滯復合全身麻醉用于開胸手術更有利于抑制應激反應、維持血流動力學平穩、提高清醒質量、節約全麻藥的用量及術后肺部功能的恢復。

關鍵詞：硬膜外阻滯 復合全身麻醉開胸手術 應激反應

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)07-0003-01

開胸手術操作復雜、創傷大，麻醉通常選擇氣管插管全身麻醉，存在著全麻藥物用藥量大、術后蘇醒期延長、術后煩躁發生率較高、術后疼痛較重、術后肺部并發癥發生率高等缺點，即使術后應用靜脈鎮痛也存在鎮痛效果波動性大、呼吸抑制、排痰困難等問題，均可能造成不良反應或并發癥。特別是對于合并高血壓、冠心病、糖尿病的患者潛在著更大危險。自2006年以來，我科采用硬膜外阻滯復合全身麻醉，較好地解決了上述問題。現將硬膜外阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉進行比較，報道如下：

1 臨床資料

擇期胸部手術患者，ASAⅠ-Ⅱ期的擇期手術病人100例，其中食管癌56例、賁門癌23類、肺癌21例，隨機分為兩組：單純靜吸復合全身麻醉組（對照組）與硬膜外阻滯復合全身麻醉組（復合組），每組各50例。兩組患者均術前30分鐘給予肌注阿托品0.5mg，安定10mg，對照組，誘導：靜注地塞米松10mg、咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、丙泊酚1.0～2.0mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12mg/kg、芬太尼0.1～0.2mg快速誘導氣管插管；維持：丙泊酚4～8mg/kg?hr-1，瑞芬太尼0.1～0.15mg/kg?min-1，復合1.0%～5.0%七氟醚吸入，維庫溴銨0.03～0.05mg/kg腔穿刺，選擇T7/8間隙，穿刺置管成功后，先注入1.73%碳酸利多卡因3～5ml實驗量，觀察無全脊麻體征后，追加5～6ml，待麻醉平面確定后，根據患者血壓，心率變化情況確定全麻誘導量，一般比對照組少1/4～1/3；維持：硬膜外控每隔50～60分鐘追加0.5％羅哌卡因5～8ml，關胸前30分鐘加入嗎啡1～2mg，全麻維持量比對照組少1/3～1/2，停藥時間比對照組再提前10～15分鐘。

2 研究方法

所有病例全程監測有創血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度，兩組病例均分別比較：①插管后及術中的平均動脈壓和心率的波動情況；②術畢清醒程度，分為：未醒、基本清醒、完全清醒；③術后肺部感染情況，應用PSPP13.0統計分析軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（X±S）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料用相對數表示。組間比較采用X2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者插管后及術中MAP、HR的波動比較（見表1），復合組基本清醒和完全清醒人數明顯多于對照組（見表2），復合組術后肺部感染2例，感染率4.0%；對照組8例，感染率16.0%，復合組感染率明顯低于對照組。

表1 兩組插管后及術中MAP、HP波動（X±S）

插管后MAP波動（kPa）插管后HR波動（bPm）術中MAP波動（kPa）術中HR波動（bPm）

復合組-1.49±1.43-6±10.133.43±0.8424.56±4.35

對照組1.84±1.1811.33±16.755.92±1.8740.07±17.72

P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組清醒程度比較

組別例數未醒基本清醒完全清醒

復合組5041630

對照組5010328

X2值8.88920.04115.938

P值＜0.05＜0.01＜0.01

4 討論

氣管插管刺激和手術操作均可引起應激反應，可使機體代謝、免疫及血流動力學等方面有改變，使機體耗氧和心臟運動增加、血壓升高，出現心律失常、高凝狀態、血栓形成和免疫抑制，導致圍手術期并發癥與死亡率增加。因此，選擇合適的麻醉方法和掌握適宜的麻醉深度對維持血液動力學穩定非常關鍵。通常單純的靜吸復合全麻，只能抑制大腦皮層后緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能有效地阻斷手術區域傷害刺激向中樞傳導，無論吸入還是使用大量的靜脈鎮疼藥，交感——腎上腺皮質軸向反應依然存在[1-3]。當手術強烈刺激時，可伴隨血漿兒茶酚胺、生長激素增加，使心率增快，血壓升高，不能有效地抑制應激反應。硬膜外阻滯可以阻斷交感神經傳導，使交感神經興奮降低，阻滯區域的血管擴張阻力下降，血壓比麻醉前有不同程度的降低，而副交感神經相對亢進，使心率下降。有文獻報道，由于硬膜外腔的交感神經比感覺神經、運動神經更細，因而在胸段硬膜外腔注射局麻藥物后，將產生比感覺、運動神經更廣泛的交感神經阻滯平面，且交感、迷走張力很小，即使強烈的刺激來源于非硬膜外阻滯區域，如氣管插管等，全麻復合硬膜外阻滯麻醉組的血壓、心率波動也不大。這種心血管抑制作用緩解了氣管插管的心血管反應。而且抑制多種應激激素的釋放如血糖、血漿皮質醇，使兒茶酚胺降低。全麻可抑制手術患者的心理焦慮，緊張畏懼等不良情緒反應[4]，一定程度減輕有害心理反應對交感神經系統的刺激興奮作用。全麻復合硬膜外由于硬膜外麻醉的作用，可以提前停止使用吸入麻醉及肌肉松馳藥物。只要手術關閉胸腔后就可以讓病人呼吸恢復，僅用丙泊酚維持鎮靜，一般在縫皮時側臥位即能撥管，有效地避免了帶管翻身改變體位氣管導管變位對氣管刺激引起嗆咳、支氣管痙攣等不良反應。蘇醒時提高了清醒質量。且便于實施硬膜外術后鎮疼，其鎮疼效果確切，病人能保持清醒無疼，可以坐起，便于咳嗽排痰，降低了術后肺部并發癥。

總之，全麻復合硬膜外阻滯麻醉用于開胸手術，能有效地預防氣管插管反應，減少心血管的應激反應，保持血流動力學穩定，并能提高蘇醒質量等優點。但在實際應用中應掌握好兩種麻醉方法的利弊和相互影響帶來的弊端。復合麻醉時硬膜外腔局麻藥用量應比單純硬膜外阻滯麻醉用量要少、濃度要淡、阻滯平面要窄。全麻誘導要在硬膜外阻滯麻醉平面固定后方可進行，應根據硬膜外麻醉阻滯后血壓、心率確定全麻誘導藥用量，一般比單純全麻用量減少1/4～1/3，誘導前要預防性加快補液，糾正硬膜外阻滯后血管擴張所致血容量相對不足，麻醉維持及追加量要減少1/3～1/2，間隔時間要延長，確保循環動力學穩定。

參考文獻

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