輸尿管鏡鈥激光碎石術并發癥探討（附242例報告）

摘要：目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石術并發癥發生原因及處理措施。

方法：回顧分析2007年6月～2009年12月共開展輸尿管鏡鈥激光手術242例，出現并發癥共37例，發生率15.3%。其中輸尿管黏膜撕裂1例，予留置雙J管；輸尿管穿孔并發腹膜炎1例，予開放手術并置管引流；置鏡失敗13例中11例改開放手術；術后尿路感染16例；結石上移沖入腎盂3例，1例改行經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術，1例于腎盂內鈥激光碎石，另1例留置雙J管，行體外震波碎石治療；結石殘留輸尿管3例，1例行體外震波碎石治療，另2例經隨訪拔除雙J管2周后結石自行排出。

結果：37例均獲治愈，未發生二次并發癥。

結論：了解輸尿管鏡鈥激光碎石手術并發癥的原因，提高操作水平，減少并發癥的發生。

關鍵詞：輸尿管鏡 鈥激光 并發癥

The treatment and prevention of complications associated with holmium:YAG laser ureterolithotripsy

Ding Yinman Hu Zhihua Zhang Rentao et al

Abstract:Objective:To study the cause and the resolvent of complications associated with holmiu:YAG laser ureterolithotripsy.

Methods:Review242 ureteroscopy holmium:YAG laser surgery cases from June 2007 to December 2009. 37 cases were found with complications ， the rate was 15.3%. one patient suffered with Ureteral mucosa tear who retained to double J tube; one patient with Ureteral surgery was peritonitis and treated with open surgery and laid tube drainage; 11 of the 13 cases which failed with installed mirror changed to open surgery. Postoperative urinary tract infections were found in 16 patients ; Stone move up to renal pelvis were found in 3 cases which switched to percutaneous renal ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy， the renal pelvis holmium:YAG laser lithotripsy and the lien double J tube respectively line extracorporeal shock wae lithotripsy treatment; 3 cases with Residual ureteral stones ， 1 routine extracorporeal shock wae lithotripsy treatment，the other two? cases followed up by pulling out the double J tube，the stones pass spontaneously after 2 weeks.

Result:37 cases were cured， and did not happen secondary complications.

Conclusion:The skilled operation and strict indication are important for reducing complications.

Keywords:Ureteroscope Holmium laster Complication

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)07-0019-02

近年來，輸尿管鏡鈥激光技術在泌尿外科的廣泛應用促進了微創外科及腔內泌尿外科的發展。2007年6月～2009年12月我院共開展輸尿管鏡鈥激光手術242例，出現各類并發癥共37例，發生率15.3%。現予分析總結如下。

1 臨床資料

本組患者242例，其中男性150例，女性92例。年齡17～84歲，平均年齡44歲。結石直徑0.4～2.6cm，平均0.8cm，輸尿管上段結石88例，中段25例，下段129例。23例術前合并尿路感染。所有患者術前均行B超，尿路平片及靜脈尿路造影等檢查，明確診斷為輸尿管結石。40例患者術中探查輸尿管結石合并有息肉。均選擇輸尿管鏡鈥激光碎石術。

2 方法

采用德國產Wolf 8.0／9.8F輸尿管硬鏡。科醫人公司生產的鈥激光機，功率60W，550pm鈥激光光纖。采用全麻或硬膜外麻醉，截石體位，雙下肢盡量下垂，直視下將輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管開口，插入超滑導絲或斑馬導絲，在導絲引導下采用旋轉側入法將輸尿管鏡置入輸尿管腔內，直視下沿導絲將輸尿管鏡緩緩推進，到達結石下方，觀察結石的大小、與輸尿管黏膜關系、結石下方是否存在息肉等情況，是否存在結石嵌頓等。進鏡過程中采用人工注水法擴張輸尿管，較小結石直接用異物鉗夾住隨鏡緩緩取出；較大結石予鈥激光碎石。通常設置碎石功率為1.0J～1.5J、20Hz～30Hz。術中盡可能將結石擊碎到直徑≤2mm，以利直接被水沖出或術后自行排出。術中發現40例結石合并息肉，均予應用鈥激光電灼處理。所有病例碎石后常規留置雙J管，予術后2～4周拔除。術后3天內復查尿路平片(KUB)，了解碎石效果及雙J管位置。242例患者中，出現并發癥37例。術中輸尿管黏膜撕裂1例，予留置雙J管；輸尿管穿孔并發腹膜炎1例，予開放手術并置管引流；置鏡失敗13例中11例改開放手術；術后尿路感染16例；結石上移沖入腎盂3例，1例改行經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術，1例于腎盂內鈥激光碎石，另1例留置雙J管，行體外震波碎石治療；結石殘留輸尿管3例，1例行體外震波碎石治療，另2例經隨訪拔除雙J管2周后自行排出。

3 結果

37例并發癥患者均獲治愈，治療時間為7～29天，平均11天。經隨訪2月～3年，未發生二次并發癥。

4 討論

輸尿管鏡技術是膀胱鏡技術在上尿路的延伸，它來自醫學工程的迅猛發展。1977年，Goodman和Lyon首次報道使用輸尿管硬鏡。如今，輸尿管鏡作為一種診斷和治療工具已確立其重要臨床地位。輸尿管鏡下碎石術是目前治療輸尿管中、下段結石的首選治療方法，在處理一部分輸尿管上段嵌頓結石時，輸尿管鏡下鈥激光碎石術有獨特優勢[1]。但由于輸尿管行程長且彎曲，管腔細小，又存在三個生理性狹窄，使輸尿管鏡的操作難度加大，容易發生并發癥[2]。本組242例患者中，發生并發癥37例。輸尿管鏡下鈥激光碎石術常見的并發癥有：①出血；②輸尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成；③輸尿管穿孔；④輸尿管粘膜撕脫、斷裂；⑤置鏡失敗；⑥發熱和感染；⑦感染性休克和尿源性敗血癥；⑧結石漂移；⑨術后腎絞痛等。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術后出現血尿為常見并發癥，多是由于術中輸尿管粘膜損傷所致。一般癥狀較輕，無需特殊處理。如出血較嚴重，要考慮術中損傷腎實質的可能，早期可按照腎挫傷處理，予絕對臥床休息，加強止血治療。若癥狀不見好轉，則考慮選擇介入治療或開放手術[3]。本組242例患者中，術后均出現輕微血尿，經觀察術后1-2天血尿癥狀消失。

輸尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成發生原因有：①輸尿管纖細或輸尿管存在狹窄段，視野不清晰，強行進鏡；②結石下方輸尿管有扭曲，導絲損傷輸尿管粘膜致粘膜下假道形成。如何避免發生輸尿管粘膜撕裂和粘膜下假道形成，要求術者操作時應盡量動作輕柔，強調直視下操作。如術中發現輸尿管纖細或存在狹窄，可及時更換較細的輸尿管鏡或更改手術方式。確定已發生輸尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成，則要求術者盡快結束操作，避免損傷進一步加重，置入雙J管作內支架。留置雙J管時間需適當延長，以利創面修復。本組病例中發生輸尿管黏膜撕裂1例，予4周后拔除雙J管，隨訪18月，經B超及靜脈尿路造影檢查未見腎積水加重及輸尿管狹窄。

輸尿管穿孔常由于導絲損傷或術野模糊時盲目置鏡所致。一般置管引流即可解決問題。穿孔后的處理最重要的是保持輸尿管的引流通暢。本組病例中發生輸尿管穿孔并發腹膜炎1例。術中即發現有輸尿管穿孔，及時終止手術，留置雙J管引流。術后患者出現腹痛、腹脹，腹部有壓痛，伴肌衛。遂二次開放手術，探查為輸尿管引流不暢，尿外滲伴感染，導致腹膜炎發生。經調整輸尿管引流，盆腔置管引流，并加強抗感染治療后患者治愈出院。

輸尿管粘膜撕脫、斷裂是輸尿管鏡手術最嚴重的并發癥之一。粘膜撕脫常發生于使用異物鉗取石時，尤其是結石較大，異物鉗易夾帶粘膜致粘膜撕脫。故較大結石不宜盲目取石。如患者有取石意愿，也要將結石破碎后再夾取。取石時視野要清晰，以防夾帶輸尿管粘膜。輸尿管粘膜斷裂主要發生于輸尿管鏡試圖通過比較狹窄的輸尿管腔時。術中如感覺鏡體嵌入輸尿管內較緊時，應避免手術時間過長或將鏡體反復進出輸尿管，或及時更換較細的輸尿管鏡操作。沒有備用鏡時，可先在輸尿管內置入雙J管，待其被動擴張后再作進一步處理。

輸尿管鏡手術置鏡失敗的主要原因有：①輸尿管開口狹窄；②輸尿管發育纖細；③結石下方輸尿管扭曲，輸尿管鏡難以抵達結石部位[4]；④既往有過輸尿管結石手術史等。筆者認為，術中如果出現置鏡困難，尤其是進鏡過程中發現進鏡時輸尿管粘膜在鏡體前端“堆積”，說明輸尿管已嵌套于鏡體上，此時要立即停止進鏡、終止手術或更改手術方式，以防粗暴操作造成輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫或斷裂等嚴重并發癥發生。本組置鏡失敗13例，輸尿管開口狹窄及結石下方輸尿管扭曲為常見病因，經患者及家屬同意，有11例改開放手術，有效避免了發生輸尿管損傷性并發癥發生的可能。

輸尿管鏡術后發熱較常見，但一般均為低熱，經對癥治療后可緩解。感染性休克和尿源性敗血癥是輸尿管鏡術后最兇險的并發癥，直接威脅著患者生命。其常見發病原因[5，6]為：①術前尿路感染未控制；②手術操作未嚴格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴格；③術中液體灌注壓力過高，導致返流性感染；④術中損傷導致尿外滲；⑤術后引流不暢，尿路梗阻。如患者術前檢查明確存在有尿路感染，需行中段尿培養及藥敏檢查，對術后抗生素選擇有重要指導意義。且在行輸尿管鏡術前最好先作經皮腎造瘺引流，待感染控制后再作輸尿管鏡術。如必須作輸尿管鏡術時，術中應避免水壓過高和手術時間過長，術后留置內引流管，保證尿路引流通暢，術前、術后給予足量的敏感抗生素。本組術后有16例出現尿路感染，其中1例發生感染性休克，經積極搶救治療后患者康復。

輸尿管鏡鈥激光碎石術中引起結石漂移的原因有：①置鏡時導絲插入過深，推動結石上移；②置鏡過程中灌注壓力過大；③碎石過程中光纖推移結石等。如何在術中盡量減少結石漂移，筆者認為，置鏡時導絲不可插入過深，約插入10cm左右即可，一方面與輸尿管內結石仍有一段距離，不致推動結石；另一方面，導絲進入一定深度，置鏡時不會彈出。進鏡過程中采用人工注水法擴張輸尿管，如此一方面可有效控制水壓，降低結石漂移機會，輸尿管鏡一旦進入到輸尿管內，立即減小灌注水速，以水壓能保持視野清晰為限，減小水流對結石的沖擊；另一方面通過控制水壓，使腎內壓不致過高引起腎內靜脈反流，有效降低感染性休克和尿源性敗血癥的發病率。如輸尿管結石位于上段，輸尿管鏡到達結石部位后，可改變患者體位，使患者頭部上抬約30度，碎石過程中如發現結石有移位時要停止灌注，結石會隨著自身重力向下回落。碎石時盡可能將鈥激光光纖插至結石近端，采用“蠶食”法碎石，如此可有效預防結石移位。本組88例輸尿管上段結石，僅早期出現結石上移沖入腎盂3例，經技術改進后再未發生結石漂移。

術后腎絞痛主要與下列因素有關：①術后輸尿管水腫痙攣；②結石殘留或血塊阻塞輸尿管；③雙J管打折、扭曲或堵塞，使尿液引流不暢；④術中灌注壓力過大或時間過長，導致腎盂內壓力升高、腎內靜脈反流等。術中盡量減小灌注壓力，縮短手術時間，留置雙J管，盡快引流術中灌注液，減少腎盂壓力，預防輸尿管水腫。放置導管時應在輸尿管鏡直視下，放入腎盂后再逐漸撤鏡，這樣不僅可以再次檢查有無輸尿管損傷，還可防止由于輸尿管粘膜水腫后插管困難，甚至導致輸尿管粘膜穿孔。術后解痙對癥治療，如有結石殘留則行ESWL。如發現因雙J管打折扭曲引起，則應盡早拔除。

總之，輸尿管鏡鈥激光碎石術具有創傷小，恢復快，可重復操作等優點，且可以同時處理雙側輸尿管結石、輸尿管狹窄、輸尿管息肉等合并癥，已成為目前治療輸尿管中、下段結石的首選方法[7]。正確把握輸尿管鏡手術適應證，提高操作水平，是減少手術并發癥的關鍵。

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