老年移位型股骨頸骨折全髖關節置換術后療效分析

摘要：目的：對老年移位型股骨頸骨折施行人工全髖關節置換術患者進行隨訪，討論術后療效，提供預后參考資料。

方法：2007年1月～2011年5月，海洋石油總醫院骨科對收治的33例有活力的認知功能良好的老年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ-Ⅳ）患者施行人工全髖關節置換術，男9例，女24例，年齡66～83歲，平均71.5歲。統計術后并發癥，術后進行隨訪，統計死亡率、存活患者患髖功能恢復程度。

結果：按Harris髖關節評分標準，術后優17例，良13例，可3例，療效滿意，預后良好。

結論：對有活力的認知功能良好的老年移位型股骨頸骨折患者主張行人工全髖關節置換術，并發癥發生率低，術后隨訪髖關節功能恢復良好。

關鍵詞：股骨頸骨折 老年患者 全髖置換術 療效分析

Curative Effect Of Total Hip Arthroplasty (THA) In Treatment Of Senior Patients With Displaced Femoral Neck Fracture

Guo Junhui Li Guosheng

Abstract:Objective:An follow up study was done on senior patients with displaced femoral neck fracture who were treated with THA， discuss the effects of surgery and provide the references of prognosis.

Methods:From January 2007 to May 2011 ， 33 senior patients with femoral neck fracture（GardenⅢ～Ⅳ） accepted THA in the Orthopaedics department of the Cnooc general Hospital ， There were 9 males 24 females with the mean age of 71.5 years(ranged 66～83 years ) ， count complications after operation ， followed up after operation ， added up mortality and observed recovery of the hip function of survival patients.

Result:According to Harris hip scoring system ， there were 17 excellent cases 、13 good case and 3 fair cases ， the effect is satisfactory and the prognosis is good.

Conclusion:The senior patients who was active and no cognitive impairment with displaced femoral neck fracture should accept THA， the complication rate is lower， the follow-up result of the hip function after operation is good.

Keywords:Femoral neck fracture Senior patient Total hip arthroplasty Curative effect

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)07-0023-02

股骨頸骨折是老年人（年齡大于65歲，采用發達國家老年人界定標準）常見的嚴重創傷，隨著人口老年化情況日益嚴重，股骨頸骨折的發生率隨之上升，據估計在1990年全世界范圍內髖部骨折約有166萬例，隨著老年人口的增長，到2050年這一數字將上升到625萬例，而且髖部骨折1年的死亡率在14%～36%，股骨頸骨折的常見并發癥：骨折不愈合（發生率25～30%）、股骨頭缺血性壞死（發生率約為25%），一旦發生，致殘率很高，所以確定股骨頸骨折的最佳治療策略對減少病殘率及改善生存患者生活質量具有重大意義。本文將對2007年1月～2011年5月期間海洋石油總醫院骨科收治的有活力的認知功能良好的老年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ～Ⅳ）施行人工全髖關節置換術，共33例，進行術后隨訪，統計早期并發癥、術后死亡率、存活患者患髖功能恢復程度，以期對有活力的認知功能良好的老年移位型股骨頸骨折患者治療方案選擇及預后方面提供一定參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組33例，男9例，女24例，年齡66～83歲，平均71.5歲。全部為新鮮骨折，骨折分型，GardenⅣ型27例，GardenⅢ型6例，其中13例合并內科疾病，主要有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等，無神經或精神方面疾病影響其日常生活，且患者不用或借助工具行走。

1.2 手術方法。持續硬脊膜外麻醉18例，全麻15例。手術均由有經驗醫師完成，選擇髖關節后外側切口，根據術前X線片、模板和術中試模再進一步選擇確定合適假體；手術時間60～150min，平均106min，出血量200～1000ml，平均470ml，輸血0～800ml，平均350ml。假體類型（德國link公司假體）：骨水泥型24例，生物型9例。術后常規放置引流。住院天數16～53d，平均24d。

1.3 術后處理。常規多功能監護12～24h，預防應用抗生素3～5天，有糖尿病者適當延長抗生素應用時間，預防性應用低分子量肝素鈣10d以上，結合術后主動、被動股四頭肌鍛煉，以預防深靜脈血栓形成。3周下床活動，強調指導患者進行功能鍛煉并避免屈髖90°，內收、內旋等動作。

2 結果

本組患者33例全部安全度過圍手術期，無死亡及切口深部感染，未發生墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓等，且骨水泥型患者術中未出現心動過緩，血壓突然下降，低氧血癥甚至猝死；2例術后出現急性左心功能不全，經搶救后病情緩解。隨訪時的評估內容包括并發癥、X線片所見、疼痛和功能情況。采用Harris髖關節評分標準，總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。術后隨訪時間7～58個月，平均32.5個月，骨水泥型和生物型患者術后在并發癥、死亡率及疼痛方面均無統計學差異（P＞0.05），X線檢查未發現假體下沉、松動及移位，無關節脫位及翻修患者，3例患者出現輕度患髖疼痛，活動范圍輕度受限，結果優17例，良13例，可3例，優良率90.91%。

3 討論

老年人由于行走不靈活，平衡功能差，摔倒機會大，極易造成股骨頸骨折，本組患者女性居多，男女比例1∶2.67，可能與老年女性絕經后骨質疏松情況嚴重，更容易發生骨折有關。本組患者絕大多數致病原因為跌倒，對老年人進行一定的宣教活動，對跌倒進行一定的預防措施，對減少老年髖部骨折發生有重要意義。老年患者大多伴有糖尿病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病等慢性疾病，使治療情況變得復雜，能否手術治療及選擇何種手術方式是值得探討的問題。目前，國際上較為統一的觀點是：對于無移位的股骨頸骨折（GardenⅠ、Ⅱ），無論年齡大小，均應行內固定(IF)；對于移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)，青壯年可行IF，若發生股骨頭壞死等并發癥再二期行THA翻修，而老年患者應一期行關節置換治療。而對于移位型股骨頸骨折的老年患者選擇半髖關節置換術還是全髖關節置換術仍存在爭議。王立新等[1]認為年齡較大（>65歲）的GardenⅢ、Ⅳ型患者宜首選人工關節置換術。斐福興等［2］認為新鮮骨折傷前活動能力低，同時髖關節無骨關節炎或類風濕關節炎表現，全身情況較差難以承受較大手術者宜行半髖關節置換術，否則均應全髖關節置換術。周智良等［3］報道的一組89例中，年齡均在65歲以上，全髖關節置換組37例，半髖關節置換組25例，內固定27例，對各組患者手術時間、手術中的出血量、住院時間和下地時間進行總結，結果：手術時間和出血量均為內固定組最少，人工股骨頭置換組次之，全髖關節置換組最多；住院時間內固定組最少，人工股骨頭置換組和全髖關節置換組差異無統計學意義；下地時間內固定組最長，其余兩組差異無統計學意義；術后采用Harris髖關節評分標準進行評定，全髖關節置換組優良率83.8%，人工股骨頭置換組72.0%，內固定組66.7%。筆者認為全髖或半髖關節置換術的選擇應根據年齡、傷前生活質量、合并癥是否控制等綜合判斷。本組33例行全髖關節置換術患者，70歲以上有18例，其中9例在75歲以上，術后無嚴重危及生命的并發癥發生，僅3例發生患髖疼痛，優良率90.91%。由此可見年齡并非全髖關節置換術的絕對禁忌癥，年齡的高低與生活質量的好壞也并非完全一致，在合并癥控制穩定后，傷前生活質量優良且認知良好的老年患者應選擇人工全髖關節置換術以達到恢復和提高生活質量的目的，否則應行半髖關節置換術。

股骨頸骨折患者的假體選擇仍有爭議，國外有學者認為骨水泥和非骨水泥假體兩者無明顯差異，但多數老年患者，特別是骨質疏松明顯患者而言，采用骨水泥固定假體可以提供一個即刻穩定的關節，使患者能在術后迅速活動關節并負重行走，減少假體松動和下沉的發生。外科技術的進步及骨水泥技術的發展［4］，初次人工髖關節置換術后假體的壽命雖較早期有所延長，但15～20年的生存率仍約為90%，很難成為一種“永久性”替代置入物。隨著假體技術的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐漸成為主流，假體柄上的羥基磷灰石涂層可以方便骨組織的長入，固定強度明顯提高，近年來針對生物型固定與骨水泥固定的對照研究較之前的研究結果有了明顯不同，Figved等［5］發現生物型固定與骨水泥固定假體的術后功能和生活質量評分無明顯差異，但前者的手術時間和術中出血明顯少于后者，但目前對生物型和骨水泥型假體的比較還停留在回顧性研究階段，缺乏更高信用等級的證據。筆者認為對于預計年齡在15年以上的患者應該選擇生物型假體。

本組24例在應用骨水泥時均未出現血壓下降。骨水泥主要成份是聚甲基丙烯酸甲酯，其單體是一種有強烈刺激性和毒性的物質，在骨水泥植入術分鐘內可出現心動過緩，血壓突然下降，低氧血癥甚至猝死。因此，術中應嚴密監測血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量有無變化。重視患者術中出現的各種不適主訴，在應用骨水泥前適當加快輸液速度，適當增加膠體輸入量。為預防骨水泥并發癥的發生，應提倡應用第三代骨水泥技術，嚴格按比例配置骨水泥，在骨水泥置入前應反復沖洗，應減少術中脂肪和微粒進入血液的機會。

老年患者常合并心腦血管疾病和糖尿病等，術中反復脫位復位，術中銼髓，打壓假體；以及由于疼痛及預防術后脫位而使患肢處于被動體位，人工關節置換術后容易發生下肢深靜脈血栓形成。其預防尤為重要。邵世坤等［6］對23例老年患者預防應用低分子量肝素，無1例發生術后深靜脈血栓。本組預防采用低分子量肝素（LMWH），均未出現下肢深靜脈血栓，無癥狀性肺栓塞發生，也無出血發生。美國髖膝關節醫師協會（AAHKS）證實人工關節置換的患者進行預防性抗凝，有66%THA患者使用了華法林，16%THA患者使用LMWH[7]。可見預防性抗凝已得到廣泛認可。筆者采用以下方法預防下肢深靜脈血栓形成：①手術12h前或術后12～24h皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，用藥時間一般不少于10d；②圍手術期盡量減少止血藥物應用；③對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；④術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；⑤術中、術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度。

全髖與半髖關節置換術適應癥的正確選擇是治療老年人股骨頸骨折需要考慮的首要問題，全髖關節置換術具有半髖關節置換不可比擬的優點，可提高老年人的生存質量并減少并發癥。

參考文獻

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[6] 邵世坤，張明輝，張世清.低分子量肝素防治人工關節置換術后深靜脈血栓形成的臨床觀察.骨與關節損傷雜志，2004.19（8）：569

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