脊髓損傷患者住院康復后社區ADL的調查研究

摘要：目的：了解住院康復對脊髓損傷(SCI)患者回歸社區后日常生活活動（ADL）能力的影響。

方法：調查2000年1月至2008年1月在中山大學第一附屬醫院骨科和康復科收住院的所有符合要求的脊髓損傷病人，了解康復后回歸社區和未接受康復直接回歸社區的兩組患者，其日常生活活動狀況及影響因素。

結果：早期住院康復的患者日常生活活動能力較未接受康復直接回歸社區的患者明顯提高，尤完全性截癱為甚；另損傷嚴重程度、受教育水平和環境限制程度是ADL的獨立影響因素。

結論：住院康復能提高SCI患者社區ADL能力。

關鍵詞：脊髓損傷 康復 社區 日常生活活動能力

Investigation on ADL in the Community in individuals with Spinal Cord Injury after Inpatient Rehabilitation

Li Hong Zheng Huanhua Zhou Weiling

Abstract:Objective:To explore the impact of inpatient rehabilitation on activities of daily living (ADL) in individuals with spinal cord injury living in the community.

Methods:We investigated all 320 patients with trauma-related SCI who were devided two groups: inpatient rehabilitation and without inpatient rehabilita -tion.

Result:The respond rate was 33.1%， the scores of modified barthel index in rehabilitative group were 10～100（59.02±28.00），and 10～100（45.17±29.24）in no rehabilitative group， the comparision of two groups had significant difference(P＜0.05).To the different levels of injury，the result showed that only in the complete paraplegie， the difference has the statistic meaning. The influence factors of ADL in rehabilitative group includes severity of in jury， level of education and environment restriction.

Conclusion:Inpatient rehabilitation can improve ADL of individuals with spinal cord injury community-dwelling.

Keywords:Spinal cord injury Inpatient rehabilitation Community ADL

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)07-0027-02

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是由于各種不同致病因素引起脊髓結構及其功能的損傷，造成了損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。其造成的功能障礙目前尚不能治愈，臨床上對患者康復治療的目的主要是預防治療并發癥，充分發揮患者殘存功能，以代償其喪失的功能，提高生活自理能力，重返家庭和社會生活。

目前國內外研究結果顯示[1-2]，住院康復療效在患者短期運動功能恢復和生活自理能力方面已經得到肯定，但是這種康復的早期療效對患者出院后回歸社區有否幫助，以及對運動功能恢復的持續性效應如何，仍待觀察研究。本研究旨在調查行住院康復后的SCI患者回歸社區后的生活自理狀況及其影響因素，為更好地開展SCI患者的全面康復提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象與分組。選擇2000年1月至2008年1月在中山大學第一附屬醫院骨科和康復科收住院的所有符合要求的脊髓損傷病人共320人，分兩組，其中康復治療組91人，未康復治療組209人，均滿足以下入選標準：①受傷原因為外傷所致；②明確不同程度的運動功能障礙或兩便障礙；③受傷年齡18－60歲；④康復治療組患者均在我院康復科行正規康復治療；⑤文化程度小學或小學以上。

剔除標準：①因各種原因致認知功能障礙，填調查表主觀不能合作者；②合并嚴重心、腦、腎疾患；③調查期間使用抗焦慮、抑郁藥物患者；④曾在他院行相關康復治療，治療不祥者（通過回收問卷得知其出院后是否于他院行康復治療）。

1.2 資料收集。因脊髓損傷致不同程度的運動功能障礙或兩便障礙且符合以上入選及剔除標準的病人，均以信訪方式郵寄本研究調查問卷（內含回郵信封），部分病例加以電話聯系。

資料收集時間：2008年1月至2008年6月初。

1.3 評測內容。一般情況調查表：自制一般情況調查表，以記錄患者社會人口學資料及與疾病相關的信息（包括環境限制程度、經濟狀況、并發癥和就業率等）。

專用量表：社會支持情況的評估采用肖水源[3]的“社會支持評定量表”；抑郁程度的評估采用抑郁自評量表；日常生活活動能力的評估采用改良巴氏指數（Modified Barthel Index，MBI）[4]。整個評估耗時約10分鐘。

1.4 統計學分析。采用SPSS11.0統計軟件包處理。兩組患者的一般

情況比較用獨立樣本的T檢驗或X2檢驗完成；兩組間功能評測量表得分之間的比較用獨立樣本的T檢驗；對ADL能力的影響因素分析采用多重線性回歸分析。

2 結果

2.1 問卷完成情況。共回收有效問卷106份（回收率33.1％），分兩組：A組(康復治療)46人，B組(未康復治療)60人。

2.2 日常生活活動能力的比較。兩組患者一般資料的對比（性別、受傷年齡、受傷歷時時間、婚姻狀況、受教育水平、受傷嚴重程度、社會支持程度及經濟狀況）結果無顯著性差異。

表1 兩組患者ADL的比較（X±S）

A組B組t值P值

MBI得分59.02±28.00（50.71 67.34）45.17±29.24

（37.61 52.72）2.4620.015

注：括號內為95%置信區間。

見表1。住院康復組的MBI得分高于未康復組，且兩組之間比較P=0.015(P＜0.05)差異有顯著性。

表2 不同損傷程度間兩組患者MBI得分的比較

完全性四肢癱不完全性四肢癱完全性截癱不完全性截癱

A組21.25±16.52（4人）54.8±27.17（8人）55.00±16.47（12人）69.05±27.91（22人）

B組11.67±2.88（3人）36.67±26.74（16人）34.69±18.12（12人）58.83±30.87（29人）

t值0.9710.6282.6641.209

P值0.3760.1180.014*0.233

注：*表示兩組比較P＜0.05。

見表2。在不同損傷程度間，完全性截癱患者其MBI得分在住院康復組和未康復組間差別有顯著性，P=0.014(＜0.05)。余不同程度間的組間差別無統計學意義。

表3 住院康復后回歸社區的SCI患者ADL的影響因素

影響因素偏回歸系數標準誤標準化回歸系數t值P值

損傷程度11.7003.3330.4403.5110.148

教育水平11.8355.0810.2912.3290.001

環境受限-6.5963.331-0.248-1.9800.025

常數24.78716.8381.4720.054

見表3。以MBI得分作為因變量，經文獻報道導入12個可能影響SCI患者ADL能力的因素作為自變量：包括康復分組、性別、受傷年齡、受傷歷時時間、婚姻狀況、經濟狀況、社會支持度、損傷嚴重程度、受教育程度、環境受限程度、抑郁程度、并發癥。經多重線性回歸分析，用逐步法篩選變量，按a=0.1水準，康復組患者社區ADL能力的獨立影響因素為損傷嚴重程度、受教育水平和環境限制程度。

3 討論

SCI患者因存在嚴重的軀體功能障礙而導致生活自理能力的喪失，且這種神經功能的缺失具有不可治愈性。雖然SCI后神經的恢復主要取決于病因和損傷的嚴重程度，但大量的臨床實踐和文獻報道[5，6]，SCI后的康復訓練可以改善患者的運動功能，提高生活自理能力。

Janneke A[7]等人亦從生理的角度對186例行康復治療的SCI患者在康復之初、康復療程滿三個月時、結束康復出院時及出院一年后的最大耗氧量、呼吸功能和肌力的測定，結果發現這些變量在住院康復期間改善明顯，出院后仍有繼續改善。

本研究結果顯示，在回歸社區平均3.9年后，行住院康復的患者ADL能力較未行康復治療的患者明顯提高，這與國外研究結果一致。SCC Chan[8]在對30名行康復訓練的SCI患者跟蹤隨訪中，發現出院時患者的運動功能的獨立能力（FIMTM）較入院時明顯增高，且出院一個月和三個月的繼續隨訪中，其功能獨立能力較住院康復時期仍有提高。但本研究的康復后回歸社區的SCI患者平均MBI得分均低于國外研究人群[9]，究其原因其一可能是我們早期的住院康復時間和強度不夠。由于國內醫院平均住院日和醫療費用的限制，每個SCI患者都不可能在住院期間康復到其理想的功能狀態；其二是患者接受程度不同，尤其患者在回歸社區后能否堅持鍛煉，家屬和照顧者的護理和監督情況如何。House LA等認為有效的家庭護理可以更好地幫助SCI患者生活自理，提高其參與社會生活的可能性[10]；其三可能是研究人群病變程度的差異。但這種差別也說明了我們的康復訓練尚有更大可挖掘和提高的空間。

對于不同損傷程度間的分析，本研究結果顯示只有完全性截癱患者的MBI差別顯著，其余三組雖然康復組的MBI均高于未康復組，但差別尚無統計學意義。SCI患者，尤不完全性損傷患者有一定自我恢復的潛能，但對于完全性損傷，損傷平面以下的感覺和運動功能完全喪失，很多功能的重建和生活活動的技巧需要在康復工作者的引導和教育下學習完成。所以我們認為康復對于完全性截癱的患者較不完全性截癱更為重要。而對于四肢癱患者其肢體功能的康復療效尚需進一步研究證實。

對社區SCI患者ADL的影響因素分析，結果顯示損傷嚴重程度、受教育水平和環境限制程度尚被證明是其獨立的影響因素。其中教育水平作為ADL的獨立影響因素，其一說明了康復治療在文化素質高的患者身上被接受的程度也高，其二可能提示了傷后的再教育和學習亦有助于患者的功能恢復，尤其對文化素質高的患者。這一點在國外相關文獻中亦有報道[11]。而通過康復教育不僅使患者身體功能或技能得到改善，而且包括獨立思考和自我管理意識的強化，使患者從一個被動的接收者成為一個積極的參加者。

綜上所述，積極的住院康復不僅能夠改善SCI患者早期的功能狀態，且對其回歸社區后的ADL同樣具有持續性效應，我們在加強住院期間全面康復的同時，要重視SCI患者的康復宣教，為患者能在家庭或社區中繼續進行康復訓練打下良好的基礎，這也是我們康復工作者共同追求的目標。

參考文獻

[1] Sumida M. Early rehabilitation effect for spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82:391-395

[2] 陳銀海，姚紅華.早期康復對脊髓損傷患者ADL及功能獨立性的影響[J].中國康復醫學雜志，2001，22（3）：252－253

[3] 肖水源.社會支持評論量表[J].中國心理衛生雜志，1993，7（增刊）；42

[4] Granger CV， Gustafesson H. Outcomes of comprehensive medical rehabili-tation:measurement by PULSEs profile and barthel index[J]. Arch Phys Med Rehabil，1979，60：145-148

[5] 周敏，袁萬清.脊髓損傷的康復. 中華現代臨床醫學雜志，2005，14(3):1462-1463

[6] Eng JJ， Leving SM， Townson AF， et al. Use of prolonged standing for individuals with spinal cord injuries. Phys Ther，2001，81:1392-1399

[7] Janneke A，Haisma MD ，Johannes B. Changes in Physical Capacity During and After Inpatient Rehabilitation in Subjects With a Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil，2006，87(6):741-748

[8] SCC Chan， APS Chan. Rehabilitation outcomes following traumatic spinal cord injury in a tertiary spinal cord injury centre:a comparison withan international standard. Spinal Cord，2005，43:489-498

[9] Gupta A， Deepika S， Taly AB，et al. Quality of life and psychological problems in patients undergoing neurological rehabilitation. Ann Indian Acad Neurol，2008，11(4):225-30

[10] House LA， Russell HF， Kelly EH， et al. Rehabilitation and future participation of youth following spinal cord injury: caregiver perspectives. Spinal Cord，2009，47(12):882-6

[11] Laura May， Rene Day，Sharon Warrenl. Evaluation of patient education in spinal cord injury rehabilitation: Knowledge， problem-solving and perceived importance. Disability and Rehabilitation，2006，28(7): 405-413