精神分裂癥延緩致殘的康復(fù)效果研究進展

摘要：精神分裂癥致殘的因素主要有認(rèn)知功能障礙，社會功能缺陷和病程遷延、復(fù)發(fā)率高等，目前使用的抗精神病藥物對陽性癥狀具有緩解控制作用，但對陰性癥狀及社會性的嚴(yán)重結(jié)局卻收效甚微。本文總結(jié)了目前國內(nèi)針對精神分裂癥藥物以外的兩種康復(fù)治療方法，院內(nèi)康復(fù)（始動性訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練措施、生活技能訓(xùn)練、心理干預(yù)和認(rèn)知行為治療）和院外康復(fù)（家庭干預(yù)和社區(qū)干預(yù)），兩法各有特長，之間具有互補性。

關(guān)鍵詞：精神分裂癥 殘疾延緩 康復(fù)治療

【中圖分類號】R-0【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0043-02

精神分裂癥是患病率較高的慢性難治性疾病，也是造成精神殘疾的重要原因之一，對患者家庭和社會造成多方面的不良影響。目前使用的抗精神病藥物的確對急性期的多數(shù)陽性癥狀具有緩解控制作用，但對陰性癥狀及社會性的嚴(yán)重結(jié)局卻收效甚微。近年來國內(nèi)外廣泛開展對慢性精神分裂癥的康復(fù)治療，這對患者遠(yuǎn)期預(yù)后，病情改善和功能恢復(fù)起到藥物治療起不到的作用，現(xiàn)就慢性精神分裂癥的康復(fù)治療綜述如下。

1 致殘相關(guān)因素

1.1 認(rèn)知功能障礙。精神分裂癥患者約85%存在認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為記憶、注意、執(zhí)行功能等的損害，使患者不能學(xué)習(xí)新的技能和回歸社會[1]。近年來，人們認(rèn)識到認(rèn)知功能不良是精神分裂癥的原發(fā)性損害而非疾病的后果之一，認(rèn)知功能缺陷是精神分裂癥的核心和持續(xù)性癥狀。精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙確實存在，并以注意、記憶、抽象思維和信息整合為主體[2]。在丹麥哥本哈根一個大樣本的前瞻性研究[3]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早年低認(rèn)知功能和認(rèn)知功能下降與精神分裂癥有關(guān)，提示認(rèn)知缺陷可能是疾病的早期癥狀。馬繼東等[4]通過對52例首發(fā)精神分裂癥患者及來自同一地區(qū)的45名正常人對照研究，發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者在有關(guān)智力、注意、記憶、言語功能和執(zhí)行功能等神經(jīng)認(rèn)知功能領(lǐng)域存在廣泛的損害。Hoff[5]等認(rèn)為精神分裂癥認(rèn)知損害是從發(fā)病前或者疾病開始就已出現(xiàn)。牛雅娟[6]等認(rèn)為精神分裂癥認(rèn)知功能與陰性癥狀、陽性癥狀、社會功能相關(guān)性且有不同特征，陰性癥狀與認(rèn)知功能有相關(guān)性，陽性癥狀與認(rèn)知功能也有相關(guān)性，以陰性癥狀較為嚴(yán)重，且與社會功能的關(guān)系更穩(wěn)定。

1.2 社會功能缺陷。有研究認(rèn)為藥物治療能有效改善精神分裂癥的精神癥狀，尤其的陽性癥狀，但對精神分裂癥的社會功能缺損則無明顯效果；有些精神分裂癥患者被迫長期或多次住院，與社會脫離，社會功能逐步衰退，故長期住院比常規(guī)住院社會功能缺陷明顯[7]。精神分裂癥患者社會功能缺損程度有輕也有重，輕者，與社會接觸、日常生活能力較好，重者，精神衰退明顯，與社會接觸差，日常生活能力明顯減退[8]。引起病人社會功能缺損的因素有：年齡、婚姻、病程、住院時間、受教育時間等[9]。

1.3 病程遷延，復(fù)發(fā)率高。精神分裂癥病程遷延，進展緩慢，復(fù)發(fā)率和病殘率很高[10]。復(fù)發(fā)的原因主要是停藥（66%），還是一部分（18%）與自行減藥或不按醫(yī)囑服藥有關(guān)，僅有少部分與人際關(guān)系、生活事件、勞累及生活規(guī)律改變有關(guān)[11]。

2 康復(fù)治療

2.1 院內(nèi)康復(fù)治療。

2.1.1 始動性訓(xùn)練。由于精神分裂癥病人存在不同程度的認(rèn)知功能障礙及社會功能缺陷，故入院后即開始進行，認(rèn)知功能及生活能力的訓(xùn)練是始動性訓(xùn)練的基本內(nèi)容。訓(xùn)練內(nèi)容包括認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、文化智能康復(fù)的訓(xùn)練、社交能力的康復(fù)訓(xùn)練、勞動就業(yè)技能的康復(fù)訓(xùn)練及生活自理能力的訓(xùn)練等。目的是提高慢性精神分裂癥患者個人生活行為能力，以提高其生活獨立性。蘇雪萍[12]將39例慢性精神分裂癥患者隨機分為研究組(20例)和對照組(19例)，兩組給予常規(guī)抗精神病藥物治療，對照組采用常規(guī)護理，研究組采用始動性功能訓(xùn)練，均干預(yù)1年。結(jié)果干預(yù)后研究組SDSS(除職業(yè)和工作、社會性退縮因子外)、ADL、NOSLE(除抑郁因子外)評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。說明系統(tǒng)、持續(xù)的始動性功能訓(xùn)練可提高慢性精神分裂癥患者的生活自理能力和社會活動的始動性。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練措施。許宏偉等[13]將90例慢性精神分裂癥患者隨機分為干預(yù)組和對照組，每組45例。干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天由治療師帶領(lǐng)進行綜合康復(fù)訓(xùn)練，對照組在常規(guī)治療的同時只參加一般性的娛樂活動。采用護士用住院患者觀察量表(NOSIE)進行評定。結(jié)果，干預(yù)組的患者在社會能力、社會興趣、個人衛(wèi)生3個因子有較明顯的提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，退縮和抑郁兩個因子有差異(P<0.01)，激惹、精神病性癥狀也有差異(P<0.05)。說明康復(fù)訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者社會適應(yīng)能力和病情轉(zhuǎn)歸有效。張莉[14]將120例精神分裂癥住院患者隨機分為研究組和對照組各60例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，研究組患者進行6個月的康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式；入組前后采用簡明陽性和陰性癥狀量表(PANSS)和生活質(zhì)量綜合評定問卷74(GQOLI-74)進行評定。結(jié)果:干預(yù)后兩組PANSS陰性癥狀、陽性癥狀、一般病理及總分較訓(xùn)練前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究組生活質(zhì)量綜合評定問卷評分、訓(xùn)練后總分及各維度評分均高于對照組(P<0.01)。說明康復(fù)訓(xùn)練可提高住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量，更有助于患者病情的改善和社會功能的全面康復(fù)，促使患者早日回歸社會。

2.1.3 生活技能訓(xùn)練。張宏俊[15]將64例慢性精神分裂癥患者隨機分為訓(xùn)練組(32例)和對照組(32例)。對訓(xùn)練組按照Liberman RP編寫的《社會獨立生活技能》訓(xùn)練程式進行訓(xùn)練，共12周。用PANSS、SDSS、GAF進行評定。結(jié)果:經(jīng)過12周后訓(xùn)練組PANSS、SDSS、GAF明顯低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。說明生活技能訓(xùn)練能夠改善慢性精神分裂癥的陰性癥狀及認(rèn)知功能。李謙[16]通過對32例慢性精神分裂癥患者為期6個月的跟蹤研究，進行包括個人日常衛(wèi)生料理，每日進行健身運動、集體娛樂活動、工娛療、社交活動等的生活技能及社會技能的訓(xùn)練，通過量表評定發(fā)現(xiàn)其消極因子分明顯較訓(xùn)練前及對照組減少，而積極因子分明顯升高。提示生活技能訓(xùn)練能明顯改善陰性癥狀與消極因素，有助于患者社會功能的恢復(fù)，降低致殘率，最終回歸社會。

2.1.4 心理干預(yù)。許多學(xué)者對精神分裂癥患者心理治療的作用進行了大量的研究，證實心理治療是一種很好的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，其治療效果的效度為0.8－1.0，即相當(dāng)于抗抑郁藥的療效。心理治療在臨床中主要進行集體和個體心理治療。趙晶媛等[17]將120例精神分裂癥患者隨機進入單純組和綜合組，單純組藥物治療，每月電話隨訪，綜合組藥物治療同時每月集中進行社會心理綜合干預(yù)。于入組時、入組后第3個月、第6個月分別進行社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)評定。結(jié)果:第6個月時綜合組PANSS量表總分顯著低于單純組(P<0.01)，陰性癥狀分和一般病理分均顯著低于單純組(P<0.05)。綜合組在第3個月、第6個月SDSS分下降明顯，與單純組比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。第6個月綜合組ITAQ分上升明顯高于單純組，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.01)。提示社會心理綜合干預(yù)能改善精神分裂癥陰性癥狀，提高生存質(zhì)量。于文斗等[18]隨機抽樣的研究方法將100例患者分為單純藥物治療組與藥物維持加綜合干預(yù)組各50例。干預(yù)組與對照組在治療前、治療第3、6、12個月末分別用護士用住院患者觀察量表(NOSIE)[2]對患者進行評定。結(jié)果:在療程第3月，干預(yù)組在社會興趣、個人衛(wèi)生、總積極因素和病情總估計均好于對照組(均P<0.05);從第6月開始直至療程結(jié)束，除抑郁因子分組，總消極因素及其相關(guān)因子(激動、精神病表現(xiàn)和退縮)均低于對照組。說明早期心理、社會干預(yù)措施的介入，有利于精神分裂癥住院患者精神癥狀的早日緩解，從而提示綜合干預(yù)措施其療效就是優(yōu)于單一服藥。

2.1.5 認(rèn)知行為治療。張仲學(xué)等[19]對60例精神分裂癥患者（觀察組）進行為期2個月的心理干預(yù)和行為糾治，采用住院專科精神病患者康復(fù)療效量表（TPROS）、自制的約束不良言行標(biāo)準(zhǔn)、陰性癥狀評定量表（SANS）綜合評價精神分裂癥患者康復(fù)效果，與60例精神分裂癥患者（對照組）進行比較，治療結(jié)束后觀察組TPROS、SANS各因子減分值均明顯高于對照組（P<0.01），提示認(rèn)知行為綜合干預(yù)治療糾治能改善精神分裂癥的陰性癥狀、促進其自知力恢復(fù)，恢復(fù)社會功能具有良好的作用。陳維萍等[20]在藥物治療的同時，對157例住院精神分裂癥患者輔以認(rèn)知行為治療（治療組），對照組則單純使用抗精神病藥物治療（154例），療程2個月，采用簡明精神病量表（BPRS）、自知力及治療態(tài)度問卷（ITAQ）、治療依從性及住院患者護理觀察量表，比較兩組患者的療效。結(jié)果治療組和對照組的顯效率分別為64.42%和34.41%，有顯著性差異；兩組治療前后的BPRS、ITAQ、治療依從性及住院患者護理觀察量表評分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；兩組患者治療前后的各項評分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。說明對住院精神分裂癥患者輔以認(rèn)知行為能明顯提高療效，改善治療依從性，從而使患者整體生活質(zhì)量得到明顯改善，促進自知力的恢復(fù)。

2.2 院外康復(fù)治療。

2.2.1 家庭干預(yù)。家庭干預(yù)能有利于精神分裂癥患者精神癥狀改善，能縮短住院時間、提高治療依從性和減少復(fù)發(fā)率，能有效地建立一個良好的協(xié)調(diào)的家庭支持系統(tǒng)，促進患者精神癥狀的緩解和自知力的恢復(fù)，是一種較為有效的社會心理康復(fù)模式[21]。李素榮[22]對60例生活質(zhì)量及社會功能有明顯下降的病人進行為期1年家庭教育和干預(yù)。采用生活質(zhì)量量表(QOL)，簡明精神病評定量表(BPRS)及社會功能評定量表(SDSS)進行干預(yù)前后評分。結(jié)果：1年后BPRS、SDSS總分、QOL評分，除環(huán)境領(lǐng)域及精神信仰因例外，均較干預(yù)前有改善(P<0.05或P<0.01)。提示家庭干預(yù)對具有生活能力及社會功能下降的病人有提高生活質(zhì)量，改善社會功能，降低復(fù)發(fā)率的作用。顏淑環(huán)等[23]對90例精神分裂癥患者隨機分為研究組和對照組，采用講課、座談、生活技能訓(xùn)練、指導(dǎo)等方法進行為期3年的對照研究。結(jié)果:家庭心理干預(yù)組對疾病及康復(fù)知識的知曉，社會功能恢復(fù)，提高自理能力顯著好于對照組。說明家庭干預(yù)可作為精神分裂癥患者的一種輔助治療和康復(fù)手段。

2.2.2 社區(qū)干預(yù)。社區(qū)干預(yù)不僅能有效地改善社區(qū)精神分裂癥患者的社會功能，而且可有效地提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者病狀，減少復(fù)發(fā)和痛苦。姜俊哲[24]隨機選取200例經(jīng)住院治療痊愈出院的康復(fù)期患者，隨機分成2個組，干預(yù)組100例給予為期1年的社區(qū)護理干預(yù)和隨訪，對照組100例未給予干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組患者的精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，社會功能明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義.提示社區(qū)護理干預(yù)對出院后慢性精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕精神癥狀及恢復(fù)社會功能均有積極的意義。李素華等[25]對30例鞏固、維持期治療的精神分裂癥病人及家屬實行健康教育、個人服藥計劃、生活能力訓(xùn)練和社會角色訓(xùn)練等護理干預(yù)措施。入組時、入組1年用簡明精神病評定量表(BPRS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)分別進行評定。結(jié)果干預(yù)前后精神分裂癥病人的BPRS及SDSS得分、服藥依從情況及復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明加強對社區(qū)精神分裂癥病人及家屬的護理干預(yù)，可減少精神刺激因素、提高病人服藥依從性、改善社會功能，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，精神疾病尤其是精神分裂癥是一種慢性疾病，有一個較長期的康復(fù)過程，故精神分裂癥的康復(fù)問題，一直是國內(nèi)外的重要研究課題。社會功能的恢復(fù)需要主動性的康復(fù)措施，在醫(yī)學(xué)模式由純生物模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變的時代，我們臨床醫(yī)生除了要重視軀體治療，更應(yīng)重視心理、社會的全面康復(fù)治療。因此對康復(fù)期精神分裂癥患者在出院前后進行生物-心理-社會三方面的綜合干預(yù)是十分必要的。精神衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)幫助精神疾病患者進行自理能力和社會適應(yīng)能力的訓(xùn)練，使患者掌握心要的疾病自我管理的方法，發(fā)揮患者在疾病治療預(yù)防過程中的潛能，使慢性精神分裂病人的得到良好的康復(fù)治療，延緩和減少致殘的發(fā)生[26]。

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