淺談宮頸肌瘤手術方式的選擇與分析

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0072-02

宮頸肌瘤是子宮肌瘤中的一種特殊類型。由于宮頸的平滑肌成分遠較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見，文獻報道占子宮肌瘤的2%-5%，病例占5.2%。宮頸肌瘤按部分分四種類型：前壁、后壁、側壁及懸垂壁（粘膜下），不同類型肌瘤處理方法不同。手術方式應根據患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宮等而定。本文就46例宮頸肌瘤的資料進行分析并加以討論。

1 臨床資料

本院自2006年1月至現在，因宮頸肌瘤經腹部手術患者共46例，均為單發。占同期經腹部手術子宮肌瘤患者的1.5%。凡由陰道內摘除的粘膜下肌瘤或合并宮體肌瘤者未包括在內。

1.1 年齡分布46例中最小24歲（未婚），最大58歲，31～50歲有35例，占76.08%，與宮體部肌瘤發病年齡相仿，除1例未婚外，余病例均已婚已育。

1.2 分類按宮頸解剖，將宮頸分成宮頸陰道段和宮頸上段。肌瘤位于陰道段26例，宮頸段20例。就宮頸方位可分為前壁肌瘤16例，后壁肌瘤26例，側壁肌瘤4例。

1.3 臨床表現以月經和發現腫塊為主要癥狀。46例中有月經過多15例，普查發現或患者本人覺察腫塊17例。此外，有少數病例則以排尿困難，白帶增多為主要癥狀。

1.4 術中所見及手術方式。

1.4.1 子宮形狀所有病例術時見子宮體正常或者略大，而宮頸部則膨大，使子宮呈不同程度的變形，如呈“啞鈴形”、“笠帽形”；有的宮頸管展平，宮口呈“月牙形”。1.4.2 肌瘤大小24×20×20cm 31例，1.8×16×16cm 35例，12×10×10cm 311例，10×8×8cm 315例，8×6×6cm 38例，4×4×4cm 36例。

1.4.3 其他情況中月妊娠2例，卵巢腫瘤1例，子宮畸形2例。

1.4.4 手術方式。全子宮切除術40例，次全子宮切除3例，肌瘤萬剜除術3例，大型宮頸肌瘤行子宮切除的步驟：一般在子宮血管阻斷后（即分別打開闊韌帶前后葉，稍加分離，便可見子宮動脈，將其主干切斷縫軋），先行肌瘤剜除，再按常規操作切除子宮，以減少術時損傷鄰近臟器和出血等發癥。本組術時平均失血約370ml，失血的多少與肌瘤大小有關。

2 方法

2.1 宮頸肌瘤在大體和組織學形態上均類似于宮體部肌瘤，可起源于宮頸結締組織和平滑肌細胞，但也有學者認為，宮頸含平滑肌甚少，遠不如宮體，尤其宮頸陰道段，幾乎無平滑肌組織，而推測肌瘤可能來自于血管平滑肌細胞。

2.2 誤診宮頸肌瘤尤其生長在宮頸上段時，在診斷上會發生困難，主要是由于宮頸肌瘤較宮體肌瘤為罕見，二者在臨床表現上又無顯著不同之處，但就術中所見頸管展平，宮口呈“月牙形”，頸管膨大，子宮變形為其特點，提示婦科檢查時應注意這些特殊體征，則對診斷很有幫助。此外，子宮碘油照影，可顯示宮頸管延長和彎曲變形。

2.3 手術方法。本組病例大多已發展成大型的宮頸肌瘤，手術有一定的難度，易損傷鄰近臟器，且術時失血也較多，故作者認為宮頸肌瘤診斷明確，手術宜早進行，以減少手術的并發癥。對微小肌瘤，當然也可定期觀察，一旦有增大趨勢，應及早手術。操作方法：大型宮頸肌瘤，尤其長在宮頸后壁或側壁時，往往嵌頓于盆腔，術時試圖暴露輸尿管是困難的，凡大型宮頸肌瘤采用阻斷子宮動脈后，作肌瘤剜除，以恢復宮頸原解剖位置和形狀，以便繼續行子宮剜除的操作。本組均采用上法，未發生損傷鄰近臟器的并發癥。許多醫院認為此法安全，關鍵在于切開肌瘤被膜時層次清楚，在肌瘤與被膜間結締組織內緊貼瘤體表面滑行剝離，完整地將肌瘤剜除，可減少出血和避免損傷輸尿管。對未婚或婚后未育的年輕患者，可考慮作單純肌瘤剜除術，經保留生育功能，術中應注意封閉瘤腔，以防出血和感染。本組3例作肌瘤手術，其中1例未婚，為大型宮頸肌瘤，行肌瘤剜除和宮頸成型術，術后月經正常，一年后結婚，現已孕6個月，情況良好，再繼續隨訪中，另2例術后至今已2年以上，月經正常，婦科檢查無異常發現。據報道肌瘤剜除效果理想，故對年輕患者應放寬肌瘤剜除術的指征，并在婚前進行為宜，以防帶瘤妊娠，肌瘤發生變性或阻塞產道。

2.4 與妊娠的關系一般認為因宮頸肌瘤阻塞宮頸管而致不育者很少見。本組除1例未婚外均已有生育，但妊娠后與分娩關系密切。本組有4例合并妊娠，其中2例足月妊娠因阻塞產道而手術，通常宮頸前壁肌瘤隨子宮增大可上升到恥骨聯合上，大多不影響產道，而后壁肌瘤則受腹膜的牽制，子宮增大時，不能上升而嵌頓于盆腔，往往阻塞產道。文獻報道肌瘤位于后壁者多見，本組資料也是后壁多于前壁。因此在早孕時應常規婦科檢查，發現宮頸肌瘤時更應注意部位，以估計對分娩的影響。至于術時對肌瘤的處理尚無統一意見。多數學者認為妊娠時子宮充血，單行肌瘤剜除可發生大出血，建議子宮切除為好。但有學者認為妊娠合并肌瘤易剜易縫，關鍵在于層次清楚，必須切開被膜全層，露出灰白色的肌瘤進行剝離剜除，一般不至于大出血。誤將肌層與被膜一起剝離，則因妊娠子宮肌層的撕裂而造成大出血。

3 討論

宮頸肌瘤是子宮肌瘤的特殊類型，發生率約占子宮肌瘤的2.2％-8％。宮頸肌瘤生長部位低，或長入腹膜下或闊韌帶內，緊靠周圍血管、輸尿管及其他盆腔臟器，血供豐富，使周圍臟器移位，擾亂正常解剖，增加手術難度和并發癥的發生率。官頸肌瘤按其生長部位可以分為四種類型：前壁，后壁，側壁及懸垂型（黏膜下宮頸肌瘤），亦可多方向生長。

宮肌瘤確切病因不明，可能與體內雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關。①偶見于初潮后婦女，多見于中年婦女，絕經后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮；②肌瘤多并發子宮內膜增生；③卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；④妊娠時雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；⑤外源性雌激素可加速肌瘤生長。

宮頸肌瘤是女性的常見病、多發病，而且患有宮頸肌瘤的女性愈來愈多，使得宮頸肌瘤的發病率一直是居高不下。宮頸肌瘤會導致患者出現尿頻或排尿困難，有的可以引起便秘。如果患者長期月經過多，又沒有及時治療，會導致嚴重的貧血，甚至氣短、心悸，影響心臟功能和受孕。