淺談宮頸肌瘤手術(shù)方式的選擇與分析

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0072-02

宮頸肌瘤是子宮肌瘤中的一種特殊類型。由于宮頸的平滑肌成分遠(yuǎn)較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見，文獻(xiàn)報(bào)道占子宮肌瘤的2%-5%，病例占5.2%。宮頸肌瘤按部分分四種類型：前壁、后壁、側(cè)壁及懸垂壁（粘膜下），不同類型肌瘤處理方法不同。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宮等而定。本文就46例宮頸肌瘤的資料進(jìn)行分析并加以討論。

1 臨床資料

本院自2006年1月至現(xiàn)在，因?qū)m頸肌瘤經(jīng)腹部手術(shù)患者共46例，均為單發(fā)。占同期經(jīng)腹部手術(shù)子宮肌瘤患者的1.5%。凡由陰道內(nèi)摘除的粘膜下肌瘤或合并宮體肌瘤者未包括在內(nèi)。

1.1 年齡分布46例中最小24歲（未婚），最大58歲，31～50歲有35例，占76.08%，與宮體部肌瘤發(fā)病年齡相仿，除1例未婚外，余病例均已婚已育。

1.2 分類按宮頸解剖，將宮頸分成宮頸陰道段和宮頸上段。肌瘤位于陰道段26例，宮頸段20例。就宮頸方位可分為前壁肌瘤16例，后壁肌瘤26例，側(cè)壁肌瘤4例。

1.3 臨床表現(xiàn)以月經(jīng)和發(fā)現(xiàn)腫塊為主要癥狀。46例中有月經(jīng)過多15例，普查發(fā)現(xiàn)或患者本人覺察腫塊17例。此外，有少數(shù)病例則以排尿困難，白帶增多為主要癥狀。

1.4 術(shù)中所見及手術(shù)方式。

1.4.1 子宮形狀所有病例術(shù)時(shí)見子宮體正常或者略大，而宮頸部則膨大，使子宮呈不同程度的變形，如呈“啞鈴形”、“笠帽形”；有的宮頸管展平，宮口呈“月牙形”。1.4.2 肌瘤大小24×20×20cm 31例，1.8×16×16cm 35例，12×10×10cm 311例，10×8×8cm 315例，8×6×6cm 38例，4×4×4cm 36例。

1.4.3 其他情況中月妊娠2例，卵巢腫瘤1例，子宮畸形2例。

1.4.4 手術(shù)方式。全子宮切除術(shù)40例，次全子宮切除3例，肌瘤萬(wàn)剜除術(shù)3例，大型宮頸肌瘤行子宮切除的步驟：一般在子宮血管阻斷后（即分別打開闊韌帶前后葉，稍加分離，便可見子宮動(dòng)脈，將其主干切斷縫軋），先行肌瘤剜除，再按常規(guī)操作切除子宮，以減少術(shù)時(shí)損傷鄰近臟器和出血等發(fā)癥。本組術(shù)時(shí)平均失血約370ml，失血的多少與肌瘤大小有關(guān)。

2 方法

2.1 宮頸肌瘤在大體和組織學(xué)形態(tài)上均類似于宮體部肌瘤，可起源于宮頸結(jié)締組織和平滑肌細(xì)胞，但也有學(xué)者認(rèn)為，宮頸含平滑肌甚少，遠(yuǎn)不如宮體，尤其宮頸陰道段，幾乎無(wú)平滑肌組織，而推測(cè)肌瘤可能來(lái)自于血管平滑肌細(xì)胞。

2.2 誤診宮頸肌瘤尤其生長(zhǎng)在宮頸上段時(shí)，在診斷上會(huì)發(fā)生困難，主要是由于宮頸肌瘤較宮體肌瘤為罕見，二者在臨床表現(xiàn)上又無(wú)顯著不同之處，但就術(shù)中所見頸管展平，宮口呈“月牙形”，頸管膨大，子宮變形為其特點(diǎn)，提示婦科檢查時(shí)應(yīng)注意這些特殊體征，則對(duì)診斷很有幫助。此外，子宮碘油照影，可顯示宮頸管延長(zhǎng)和彎曲變形。

2.3 手術(shù)方法。本組病例大多已發(fā)展成大型的宮頸肌瘤，手術(shù)有一定的難度，易損傷鄰近臟器，且術(shù)時(shí)失血也較多，故作者認(rèn)為宮頸肌瘤診斷明確，手術(shù)宜早進(jìn)行，以減少手術(shù)的并發(fā)癥。對(duì)微小肌瘤，當(dāng)然也可定期觀察，一旦有增大趨勢(shì)，應(yīng)及早手術(shù)。操作方法：大型宮頸肌瘤，尤其長(zhǎng)在宮頸后壁或側(cè)壁時(shí)，往往嵌頓于盆腔，術(shù)時(shí)試圖暴露輸尿管是困難的，凡大型宮頸肌瘤采用阻斷子宮動(dòng)脈后，作肌瘤剜除，以恢復(fù)宮頸原解剖位置和形狀，以便繼續(xù)行子宮剜除的操作。本組均采用上法，未發(fā)生損傷鄰近臟器的并發(fā)癥。許多醫(yī)院認(rèn)為此法安全，關(guān)鍵在于切開肌瘤被膜時(shí)層次清楚，在肌瘤與被膜間結(jié)締組織內(nèi)緊貼瘤體表面滑行剝離，完整地將肌瘤剜除，可減少出血和避免損傷輸尿管。對(duì)未婚或婚后未育的年輕患者，可考慮作單純肌瘤剜除術(shù)，經(jīng)保留生育功能，術(shù)中應(yīng)注意封閉瘤腔，以防出血和感染。本組3例作肌瘤手術(shù)，其中1例未婚，為大型宮頸肌瘤，行肌瘤剜除和宮頸成型術(shù)，術(shù)后月經(jīng)正常，一年后結(jié)婚，現(xiàn)已孕6個(gè)月，情況良好，再繼續(xù)隨訪中，另2例術(shù)后至今已2年以上，月經(jīng)正常，婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道肌瘤剜除效果理想，故對(duì)年輕患者應(yīng)放寬肌瘤剜除術(shù)的指征，并在婚前進(jìn)行為宜，以防帶瘤妊娠，肌瘤發(fā)生變性或阻塞產(chǎn)道。

2.4 與妊娠的關(guān)系一般認(rèn)為因?qū)m頸肌瘤阻塞宮頸管而致不育者很少見。本組除1例未婚外均已有生育，但妊娠后與分娩關(guān)系密切。本組有4例合并妊娠，其中2例足月妊娠因阻塞產(chǎn)道而手術(shù)，通常宮頸前壁肌瘤隨子宮增大可上升到恥骨聯(lián)合上，大多不影響產(chǎn)道，而后壁肌瘤則受腹膜的牽制，子宮增大時(shí)，不能上升而嵌頓于盆腔，往往阻塞產(chǎn)道。文獻(xiàn)報(bào)道肌瘤位于后壁者多見，本組資料也是后壁多于前壁。因此在早孕時(shí)應(yīng)常規(guī)婦科檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸肌瘤時(shí)更應(yīng)注意部位，以估計(jì)對(duì)分娩的影響。至于術(shù)時(shí)對(duì)肌瘤的處理尚無(wú)統(tǒng)一意見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠時(shí)子宮充血，單行肌瘤剜除可發(fā)生大出血，建議子宮切除為好。但有學(xué)者認(rèn)為妊娠合并肌瘤易剜易縫，關(guān)鍵在于層次清楚，必須切開被膜全層，露出灰白色的肌瘤進(jìn)行剝離剜除，一般不至于大出血。誤將肌層與被膜一起剝離，則因妊娠子宮肌層的撕裂而造成大出血。

3 討論

宮頸肌瘤是子宮肌瘤的特殊類型，發(fā)生率約占子宮肌瘤的2.2％-8％。宮頸肌瘤生長(zhǎng)部位低，或長(zhǎng)入腹膜下或闊韌帶內(nèi)，緊靠周圍血管、輸尿管及其他盆腔臟器，血供豐富，使周圍臟器移位，擾亂正常解剖，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。官頸肌瘤按其生長(zhǎng)部位可以分為四種類型：前壁，后壁，側(cè)壁及懸垂型（黏膜下宮頸肌瘤），亦可多方向生長(zhǎng)。

宮肌瘤確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長(zhǎng)期受雌激素刺激有關(guān)。①偶見于初潮后婦女，多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長(zhǎng)并逐漸萎縮；②肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生；③卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；④妊娠時(shí)雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；⑤外源性雌激素可加速肌瘤生長(zhǎng)。

宮頸肌瘤是女性的常見病、多發(fā)病，而且患有宮頸肌瘤的女性愈來(lái)愈多，使得宮頸肌瘤的發(fā)病率一直是居高不下。宮頸肌瘤會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿頻或排尿困難，有的可以引起便秘。如果患者長(zhǎng)期月經(jīng)過多，又沒有及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血，甚至氣短、心悸，影響心臟功能和受孕。