產(chǎn)后失血性休克病因及預(yù)防

摘要：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)后失血性休克。引起產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。產(chǎn)后失血性休克已成為危機(jī)產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重疾病。本文目的是結(jié)合原因提出預(yù)防對(duì)策。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血 失血性休克

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0073-02

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500ml者。產(chǎn)后失血性休克是因分娩引起的大量出血而導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減引起的周?chē)h(huán)障礙，產(chǎn)后是失血性休克嚴(yán)重危機(jī)產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后出血占是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。本文旨在通過(guò)45病例分析產(chǎn)后出血的原因及應(yīng)對(duì)的有效措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料。產(chǎn)婦年齡22-36歲，第一胎36例，第二胎9例，其中高中以上文化32例，初中文化13例，均為陰道助產(chǎn)分娩。

1.2 發(fā)生率。2011年1月～2012年1月共收住產(chǎn)婦4378例，產(chǎn)后出血超過(guò)500ml者368例。

1.3 失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，血容量丟失約為20%～30%，產(chǎn)婦血壓下降，小于10/6kPa，脈壓差小于2.7kPa，脈搏快而弱（大于100ci/min），孕婦出現(xiàn)皮膚蒼白，四肢濕冷，精神倦怠，煩躁，口渴，尿少等。

1.4 失血統(tǒng)計(jì)方法。采用溶劑法、目測(cè)法和產(chǎn)婦紙稱(chēng)重法相結(jié)合測(cè)定產(chǎn)后出血量。

2 產(chǎn)后失血原因

產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。

子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的因素，子宮收縮乏力是指宮縮保持正常的對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性和極性，但宮縮程度降低。正常產(chǎn)程進(jìn)展，子宮收縮逐漸增強(qiáng)，收縮時(shí)間變長(zhǎng)，間隔時(shí)間變短。宮縮乏力表現(xiàn)宮縮強(qiáng)度降低，宮縮的時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間縮短，每次宮縮力量弱，影響胎盤(pán)剝離，發(fā)生產(chǎn)后出血。

胎盤(pán)因素是產(chǎn)后出血的重要原因之一。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的胎盤(pán)因素主要有胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)嵌頓和胎盤(pán)粘連。胎盤(pán)因素誘因主要有多次人工流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎、蛻膜發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)史、前置胎盤(pán)、高齡產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦等。

軟產(chǎn)道損傷的原因主要有以下幾種情況：機(jī)械助產(chǎn)過(guò)程會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)；分娩時(shí)損傷到皮下靜脈，而粘膜完整導(dǎo)致的血腫；產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎位不正等情況下造成的裂傷以及子宮破裂等。造成軟產(chǎn)道損傷的高危因素有會(huì)陰組織彈性差，急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，會(huì)陰擴(kuò)張不充分，宮頸未開(kāi)全就摒棄用力、巨大兒、陰道助產(chǎn)。尤其是產(chǎn)鉗對(duì)產(chǎn)道損傷明顯。

凝血功能障礙是指由于血液凝固因子遺傳性或獲得性缺陷引起的出血疾病。產(chǎn)婦凝血障礙的形成過(guò)程是：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng):創(chuàng)傷性分娩、胎盤(pán)早期剝離、宮內(nèi)死胎等等情況下均有嚴(yán)重的組織損傷或壞死，所以大量促凝物質(zhì)入血，其中尤以組織凝血活酶較多。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液:羊水栓塞時(shí)一定量的羊水或其它異物顆粒進(jìn)入血液可以通過(guò)表面接觸使因子Ⅻ活化，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。急性胰腺炎時(shí)，蛋白酶進(jìn)入血液能促使凝血酶原變成凝血酶。抗原抗體復(fù)合物能激活因子Ⅻ或損傷血小板引起血小板聚集并釋放促凝物質(zhì)(如血小板因子等)。補(bǔ)體的激活在DIC的發(fā)生發(fā)展中也起著重要的作用。血細(xì)胞大量破壞:正常的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)有促凝物質(zhì)，在大量?jī)?nèi)毒素或敗血癥時(shí)中性粒細(xì)胞合成并釋放組織因子;在急性早幼粒細(xì)胞性白血病患者，此類(lèi)白血病細(xì)胞漿中含有凝血活酶樣物質(zhì)，當(dāng)白血病細(xì)胞大量壞死時(shí)，這些物質(zhì)就大量釋放入血，通過(guò)外源性凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)而引起DIC。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等都可直接損傷血小板，促進(jìn)它的聚集。微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，內(nèi)皮下膠原和微纖維的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)的主要原因。血小板發(fā)生粘附、釋放和聚集后，除有血小板微集物形成，堵塞微血管外，還能進(jìn)一步激活血小板的凝血活性，促進(jìn)DIC的形成。凝血因子合成和代謝異常:重癥肝炎、妊娠脂肪肝、HELLP綜合征等疾病導(dǎo)致凝血功能障礙。

3 產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

3.1 做好孕期保健。很多產(chǎn)婦對(duì)自然分娩有恐懼心理，應(yīng)該讓產(chǎn)婦了解分娩是自然過(guò)程，避免不必要的恐懼心理。產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行必要的產(chǎn)程模擬教育。

3.2 搞好計(jì)劃生育工作，避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生率，預(yù)防前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入。

3.3 加強(qiáng)孕期保健，在孕期內(nèi)對(duì)孕婦進(jìn)行全面的健康保健。產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)檢查，積極治療各種妊娠綜合癥，尤其重視易導(dǎo)致凝血功能障礙的防治工作。

3.4 臨產(chǎn)嚴(yán)密觀察。臨產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的嚴(yán)密觀察，能夠全面及時(shí)把握產(chǎn)婦的身體及生產(chǎn)狀態(tài)，是后續(xù)產(chǎn)程工作準(zhǔn)備的依據(jù)。結(jié)合產(chǎn)婦的健康史及生產(chǎn)史進(jìn)行必要的觀察和判定。比如對(duì)有產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦在分娩前建立靜脈通路，便于及時(shí)給藥及補(bǔ)藥。

3.5 正確處理產(chǎn)程三階段。第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，記錄產(chǎn)程時(shí)間，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向，立即報(bào)主治醫(yī)生，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)；第二過(guò)程防止軟產(chǎn)道損傷。對(duì)產(chǎn)婦自然分娩進(jìn)程科學(xué)判斷，在非必要情況下，盡量避免產(chǎn)鉗的使用，盡量避免人為對(duì)軟產(chǎn)道的損傷；第三產(chǎn)程需要正確處理胎盤(pán)娩出并精確測(cè)量出血量。常規(guī)觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏，陰道流血情況以及會(huì)陰傷口、肛門(mén)有無(wú)墜脹感。每次檢查宮底時(shí)都必須進(jìn)行按壓，將宮腔內(nèi)血塊擠出，并囑咐產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱。

另外，助產(chǎn)人員要熟練掌握產(chǎn)科技術(shù)操作規(guī)程，術(shù)者必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，操作要準(zhǔn)確輕柔，防止創(chuàng)傷加重。

3.6 產(chǎn)后出血傾向的處理。產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向，要做到準(zhǔn)確及時(shí)搶救，迅速查出原因，并采取適當(dāng)措施進(jìn)行處理。嚴(yán)密觀察及早起休克識(shí)別，準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦休克程度，把握早期、快速、足量補(bǔ)液三個(gè)環(huán)節(jié)，避免失血性休克得到糾正。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳玉華.產(chǎn)后失血性休克.國(guó)際華人醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(4).36

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1999：799，821