婦科手術后預防性抗凝治療136例療效觀察

摘要：目的：探討婦科手術后并發下肢深靜脈血栓形成預防性抗凝治療的療效。

方法：對我院婦產科2010年1月～2010年6月手術后并發下肢深靜脈血栓形成136例作回顧性臨床分析，隨機分為觀察組和對照組各68例。觀察組術后不用止血藥，患者術后返回病房即指導患者家屬間歇擠壓按摩腓腸肌至手術后下床能行走，術后24小時開始應用低分子肝素鈣臍周皮下注射0.4ml，1次/日，術后前2天每天靜滴琥珀酰明膠500ml，對照組未采用預防性抗凝治療。

結果：兩組患者治療后，臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組療效優于對照組。

結論：對于婦科手術后深靜脈血栓的形成，預防的意義遠超過治療。

關鍵詞：婦科術后 抗凝治療 靜脈血栓

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0076-02

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是婦產科術后最為嚴重的并發癥之一，多見于左下肢。在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞，在慢性期可出現血栓形成后綜合癥，嚴重者可導致肺栓塞威脅患者生命，或造成下肢功能障礙，長期影響生活質量。據統計，其婦產科術后總發生率為8%—13%，其中以剖宮產術后最為常見，其次為惡性腫瘤根治性手術后[1]。早期診斷并及早給予適當治療是決定DVT預后的關鍵。筆者為探討術后預防靜脈血栓形成方法，采用術后靜滴琥珀酰明膠、皮下注射低分子肝素鈣、按摩腓腸肌預防靜脈血栓形成，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2010年1月～2010年6月，我院收治的有血栓形成高危因素者136例，隨機分為觀察組和對照組兩組。觀察組68例，其中術前盆腔放療14例，惡性腫瘤16例，靜脈曲張10例，高血脂6例，血小板升高4例，糖尿病6例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術12例，手術時間45分～3小時10分，年齡45～78歲。對照組68例，其中術前盆腔放療13例，惡性腫瘤15例，靜脈曲張12例，高血脂7例，血小板升高5例，糖尿病5例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術11例，手術時間42分～3小時15分，年齡42～76歲。兩組患者高危因素比較，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準。①產科或盆腔手術后，特別是術后患者有較長時間臥床不活動者；②起病較急，患肢腫脹疼痛，活動后加劇，可伴有發熱和脈搏加快；③查體可發現血栓部位壓疼，腓腸肌牽拉陽性以及淺靜脈充盈或怒張，下肢水腫等體征；④彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內有實質性回聲，部分或全部占據血管腔。⑤靜脈造影檢查可確定診斷。

1.3 治療方法。觀察組術后不用止血藥，患者術后返回病房即指導患者家屬間歇擠壓按摩腓腸肌至手術后下床能行走，術后24小時開始應用低分子肝素鈣臍周皮下注射0.4ml，1次/日，術后前2天每天靜滴琥珀酰明膠500ml，對照組未采用預防性抗凝治療。

2 結果

觀察組68例，有2例子宮內膜癌患者術后發生靜脈血栓形成，術后第2天出現腓腸肌握痛，明確診斷后，低分子肝素鈣改為0.4ml，每12小時1次，臍周皮下注射，低分子右旋糖苷加復方丹參注射液靜滴，2天后病情明顯減輕，7天痊愈。對照組68例，術后出現下肢活動受限、腓腸肌握痛陽性5例，下肢腫脹2例，其中1例有血栓病史，術后28小時出現腓腸肌握疼，1例為子宮肌瘤合并糖尿病患者，子宮全切術后第1天即出現左下肢血栓形成，轉外科行血栓切除術及抗凝、溶栓治療，效果不佳，左足壞疽形成，行截肢術。其余病例，抗凝、溶栓治療，1～3個月后痊愈。兩組患者治療后，臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組療效優于對照組。

3 結論

對于婦科手術后深靜脈血栓的形成，預防的意義遠超過治療。

4 討論

4.1 DVT的發病原因。血液流速緩慢、高齡狀態及血管壁損傷是深靜脈血栓（DVT）形成的三大因素。婦產科手術與以上三大因素關系密切：①手術因素：手術過程容易出現血管損傷、出血，一方面引起繼發性凝血功能增強，另一方面血管損傷引起炎性細胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加，損傷血管內皮，激活外源性凝血系統；麻醉作用下肌肉處于松弛狀態，失去“泵”的功能，術后患者臥床，活動減少，下肢血液回流緩慢，尤其是比目魚肌內靜脈竇的血流，完全靠肌肉的收縮作用才能向心回流。因此，DVT多見于小腿深靜脈；術前腸道準備、術中失血失液、術后禁食、補液量不足導致圍手術期體內脫水，血液濃縮，血粘度增加[2]。②腫瘤性因素：腫瘤自身可以生成并釋放促凝因子，或者刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統等釋放促凝因子，導致血液高凝狀態。③妊娠因素：妊娠期婦女體內雌激素總量明顯增加，促進肝臟產生多種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，血液處于高凝狀態；此外，妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈，盆腔血管擴張、血流緩慢。因此，孕婦LEDVT的發病率高于非孕婦女，剖宮產DVT的發病率明顯高于經陰道分娩者[3]。

4.2 DVT的治療。DVT急性期治療主要以非手術療法，而慢性期則對部分側枝循環不好的患者采用手術治療。一旦臨床上高度可疑或確診DVT，早期治療是關鍵，時間上應是分秒必爭。一般性治療包括臥床休息、抬高患肢、促進血液回流、減輕水腫與疼痛。早期處理方式包括手術、非手術治療及下腔靜脈濾器置入。非手術治療包括抗凝、祛聚、溶栓。

4.3 DVT的預防與護理。為預防術后發生DVT，應采取以下措施：①術后止血藥的應用要有指征，盡量減少止血藥的應用，如確需用止血藥者，應在術后24h內應用;②對術前檢查或術后復查血小板計較高，可能有高凝狀態患者，術后靜滴低分子右旋糖酐2～3天，或低分子肝素預防性抗凝治療;③圍術期注意維持水電解質平衡，及時補充液體，糾正因禁食、洗腸引起的脫水;④術后指導患者盡早在床上進行下肢屈伸活動及盡早下床活動。

參考文獻

[1] 李力.婦產科術后下肢靜脈血栓的診斷與處理.中國使用婦科與產科雜志，2007，23(2)：147

[2] 狄文，吳震溟.重視婦產科靜脈血栓性疾病的預防和處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25(5):325

[3] 郭科軍，薛暉.婦產科術后下肢靜脈血栓形成的診斷和治療.中國使用婦科與產科雜志，2009，25(5):335-337