膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用膽總管切開探查術(shù)的臨床體會(huì)

摘要：目的：總結(jié)膽總管切開探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。

方法：對(duì)26例膽總管切開探查術(shù)的病例進(jìn)行臨床分析。

結(jié)果：43例都沒有發(fā)生膽瘺。

結(jié)論：膽總管切開探查術(shù)對(duì)病患具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 膽總管切開術(shù) 臨床體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0090-02

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科常見疾病之一，約占膽結(jié)石發(fā)病率的11%。一般實(shí)行的治療方法為膽總管切開探查術(shù)，膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或者以膽固醇為主的混合性結(jié)石，膽總管結(jié)石多位于膽的中下段，由于隨著結(jié)石數(shù)量增多，增大以及膽總管的擴(kuò)張，從而危及肝總管。文中主要是結(jié)合具體的所接觸到的病例，談?wù)剬?duì)這一開刀術(shù)的臨床體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料。全組一共有病例43例，當(dāng)中男17例、女26例，年齡24～68歲，平均年齡40.3歲，病程2月至20年各不等。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等，術(shù)前經(jīng)B型超聲、CT檢查后，肝功能血清膽紅素增高，術(shù)前均提示膽總管結(jié)石伴擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑0.8～2.0cm。本組病例其中，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石35例，單純膽總管結(jié)石8例，伴黃疸23例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法。實(shí)行手術(shù)之前進(jìn)行常規(guī)B超、CT等檢查，以確定結(jié)石位置、大小及數(shù)目，作好手術(shù)之前各項(xiàng)相關(guān)準(zhǔn)備。病患全麻后平臥位，采用四孔法，當(dāng)手術(shù)過程的那個(gè)中，因膽道位深顯露不佳時(shí)，可以把橋架搖起，在病患的膝下放入軟墊，使患者的腹肌放松。通常切開肌旁切口或右肋緣下切口，進(jìn)腹后先探查以明確肝外膽道石存在及其部位。后將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細(xì)分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚，如不明確結(jié)石位置，可以用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺，如抽出膽汁，即證實(shí)為膽總管；否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。如果已經(jīng)確定膽石位置，可以直接切開膽總管。當(dāng)膽總管被切開后，醫(yī)生應(yīng)該注意膽總管直徑和管壁的厚度、硬度等等。發(fā)現(xiàn)膽石后，用取石鉗或鈍刃小心提取。總管取盡后，要左、右肝管，注意其有否忽略區(qū)，取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石。當(dāng)左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，無法取盡時(shí)，應(yīng)將膽總管切口加長，直至結(jié)石全部取出。

1.3 結(jié)果。本組中所有病患均治愈后出院。手術(shù)時(shí)間120～230min，平均160min;引流管于3天左右拔出，住院天數(shù)為7～12天。術(shù)后恢復(fù)快且好，一天后，患者可進(jìn)流食。術(shù)后復(fù)查患者血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶基本恢復(fù)于正常范圍。出院后隨訪3個(gè)月至12個(gè)月復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

膽囊結(jié)石在我國是一種常見病，年齡越大，發(fā)病率越高，女性發(fā)病率高于男性。健康的正常的膽囊是不會(huì)結(jié)石的，因其有一定比例的膽鹽、卵磷脂在正常膽汁中使膽醇保持溶解狀態(tài)而不析出。

而膽總管結(jié)石則實(shí)際指的是包括肝總管結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石。根據(jù)其來源，一般分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。由于膽石病是多發(fā)病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床也很常見，治療以手術(shù)治療為主，目前，最有效且最常用的膽總管切開探查方法是直接切開膽總管，它適用于任何類型的原發(fā)性及繼發(fā)性肝內(nèi)、外膽管結(jié)石病人。一般來講，膽總管切開探查術(shù)應(yīng)用的主要目的有：①探查膽道的病變；②取出膽道內(nèi)的結(jié)石，蛔蟲等；③解決膽道內(nèi)的阻塞和感染等。而自Kehr1在1889年首先使用膽道探查及T管引流后，此方法一直作為經(jīng)典方法來使用。T管引流能降低膽道內(nèi)壓，減輕括約肌的水腫，加速炎癥消退。但T管引流術(shù)也有缺陷，由于術(shù)后T管留置時(shí)間長，拔管時(shí)有發(fā)生膽漏的可能，且易引起膽道變形及結(jié)石復(fù)發(fā)，同時(shí)也有可能造成：由于引流造成大量體液和消化酶的缺失，影響患者食欲和恢復(fù)，消耗大量的體液補(bǔ)充和醫(yī)療費(fèi)用等等不良后果。很多學(xué)者經(jīng)過研究討論認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)條件，一期縫合的效果已經(jīng)優(yōu)于T管引流，并且無不良反應(yīng)，但由于一期縫合膽總管后，膽道內(nèi)壓大于外壓，發(fā)生膽瘺的可能性比放置T管大，因此對(duì)膽總管切口的縫合處的要求極高，一般我們采用5～0可吸收線間斷全層縫合，縫線是時(shí)適當(dāng)收緊，以切口閉合為準(zhǔn)，同時(shí)縫合處涂上醫(yī)用OB膠。

目前，因條件所限，盡管膽總管切開探查法有很大的優(yōu)越性，但是我們?nèi)孕柽M(jìn)一步學(xué)習(xí)和交流，需要有更多的臨床經(jīng)驗(yàn)來提高和探索。也由于它自身特有的局限性，需要更多的經(jīng)驗(yàn)積累和新器械設(shè)備的創(chuàng)新，要求更高的診斷和治療知識(shí)，但是就目前膽總管切開探查法的發(fā)展形勢(shì)而言，其前景無疑是光明的。

參考文獻(xiàn)

[1] 林美舉，楊玉龍，張洪威，史力軍，梁爽，于強(qiáng)，范明慧.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011（7）

[2] 張明發(fā).25例膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管的臨床體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜，2007（5）

[3] 馬志才.膽總管切開術(shù)中一期縫合的臨床療效觀[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008（7）

[4] 張成，安東均，王羊.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石260例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010（10）

[5] 朱峰，侯輝，鄭彬.EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2010（14）