左半結腸癌急性腸梗阻32例治療體會

摘要：目的：探討左半結腸癌急性腸梗阻一期切除吻合的可行性。

方法：回顧性分析（1997-2006年）32例左半結腸癌急性腸梗阻，手術時機，術式選擇及術中灌洗方法。

結果：27例行一期切除吻合術，術中灌洗，3例行結腸造口，再二期手術切除，2例行永久性結腸造瘺術。切口感染2例，無吻合漏，無手術死亡病例。

結論：選擇合適的病例，左半結腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合是可行的，術中徹底的結腸減壓及灌洗是手術成功的關鍵。

關鍵詞：結腸癌 腸梗阻 術中灌洗 一期吻合

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0104-02

本文回顧性分析1997～2006年我院共收治左半結腸癌急性腸梗阻32例病例，均行手術治療，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組男26例，女6例，年齡36～76歲，平均年齡58.2歲，其中結腸脾曲癌5例，降結腸癌12例，乙狀結腸癌15例。術前經腹部超聲、腹部平片、CT檢查、腸鏡等相關資料結合病史等而明確診斷。Dukes分期：B期7例，C期24例，D期1例。

1.2 手術時機、手術方式及手術原則。32例均急診手術，入院至手術前，行術前短期準備，糾正水電解紊亂，糾正低蛋白血癥，改善狀態，合理使用有效抗生素，控制感染。急診左半結腸癌一期切除吻合27例。3例行結腸造口術，再行二期手術切除，2例因腫瘤廣泛浸潤而無法切除，行永久性結腸造瘺術。一期切除吻合的病人均遵循“上空、口正、下通”和“引流放過危險期的原則”。

1.3 結腸灌洗方法。27例一期切除吻合患者術中均行結腸灌洗。方法如下：游離左半結腸，在腫瘤近端腸鉗鉗夾切斷，將近端腸管提出腹部切口外置入盤內并開放減壓，切除闌尾，經闌尾殘端插入氣囊導尿管至盲腸，用溫生理鹽水灌洗結腸清潔后，再以0.5%甲硝唑及0.1%新潔爾滅各200ml灌洗。

2 結果

2.1 病理類型。高分化腺癌15例，差分化腺癌4例，管狀腺癌6例，乳頭狀腺癌7例。

2.2 療效及并發癥。本組27例行一期切除吻合手術的病人術后發生切口感染2例，無吻合口漏病例，3例行結腸造口再行二期手術切除，2例行永久性結腸造瘺術，術后恢復順利，無并發癥發生，所有病人均痊愈出院，無圍手術期死亡。

2.3 隨訪。本組病例均隨訪1-5年，行一期切除吻合術的病人1年生存率為96.2%（26/27），3年生存率為68.3%（17/26），5年生存率52.9%（9/17）；分期手術和永久性造瘺術1年生存率60%（3/5），3年生存率為33.3%（1/3），5年生存率為0%。

3 討論

大腸癌并發急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，嚴重危及人類健康。而左半結腸癌約為大腸癌發病率的45%，且多為中老年人，常合并內科疾病[1]。由于左半結腸癌急性梗阻時呈閉袢性腸梗阻病理改變，容易導致腸壁缺血，膿毒性休克。因此，對手術治療應持積極態度。我們認為，有下列情況者應及時手術：①左半結腸梗阻診斷確立，觀察6～12h癥狀體征無緩解且進行性加重者。②完全性左半結腸梗阻或并發腹膜炎，疑腸絞窄者。③梗阻合并膿毒性休克者，在抗休克同時急診手術。

左半結腸癌急性梗阻手術治療原則是解除梗阻，根治性腫瘤切除。但術式的選擇爭議較大，目前尚缺乏統一意見。傳統的觀點認為左半結腸壁薄，膠原代謝及血運較差。加之梗阻后腸避水腫及糞便堆積容易污染，因此主張行一期左半結腸切除，近端腸造口，二期閉瘺以避免術后吻合口瘺這一嚴重并發癥的發生。近年來，隨著術中腸道處理方法的改變對重癥病人監護診療水平的提高，強效抗生素的開發運用，術后完全胃腸外營養的支持治療，對于左半結腸癌，越來越多學者主張一期手術[2]。因分期手術有顯著缺點：①患者必須承受多次手術，部分患者年老體弱，因不能承愛再次手術而失去治愈機會。②由于腫瘤擴散，二期手術時無法根治切除。③患者住院時間長，住院費用增加，且5年生存率并不比一期手術高。

本組32例中行一期切除吻合術27例（84.4%），切口感染2例，無吻合口漏病例，隨訪本組行一次切除吻合病例1、3、5年生存率分別為96.2%、68.3%、52.9%，分期和永久性造瘺術病例1、3、5年生存率分別為60%、33.3%、0%。因此，在行一期切除吻合的過程中，除嚴格遵守“上空、口正、下通”的原則外，我們體會到：要選擇合適的病例不應盲目追求一期吻合。我們認為行一期吻合必須滿足以下條件：①患者無嚴重中毒癥狀，無低蛋白血癥；②梗阻時間短、腸管血運好，水腫輕，近遠端腸管口徑相差不甚懸殊，吻合無張力；③術中腸道灌洗滿意；④腹腔內滲液少，無嚴重污染。圍手術期必須加強營養支持，合理應用抗生素，積極改善患者全身癥狀，糾正水電解質。術中徹底灌洗是手術成功的關鍵，通過術中減壓灌洗可使近端擴張腸管明顯縮小，水腫減輕，血供改善。并可顯著減少腸腔內的細菌數量。有報道認為術中給予腸減壓及抗力素液灌腸，術后吻合口抗張強度及羥脯氨酸含量均高于未處理組，而丙二醛含量顯著低于未處理組[3]。合理的引流管放置。引流管的放置對于吻合口瘺的早期發現和治療至關重要。我們認為引流管以雙套管引流為好，放置中要保證低位，避免壓近吻合口。術后晚期合口瘺多發生在第7～9天，引流管放置時間以超過發生吻合口漏的危險期為宜。保證吻合口無張力及遠端通暢，吻合口良好的血運及術者嫻熟的吻合技術對吻合口的順利愈合非常重要。術后積極擴肛，早期下床活動，促進腸道功能盡早恢復。

綜上所述，選擇合適的病倒，對左半結腸癌急性梗阻行一期吻合是安全可行的，術中徹底的結腸減壓及灌洗是保證一期切除吻合成功的關鍵。合理的圍手術期處理是手術成功的重要措施。

參考文獻

[1] 陳晉湘，陳子華，陳志康.大腸癌并發急性腸梗阻的外科治療.中國普通外科雜志，2003，12（7）：520-522

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[3] 湯昆.結直腸癌合并急性腸梗阻的治療體會(附46例報告)，中國現代手術學雜志，2009，13(1):25-26