探討胰腺損傷的外科診斷與治療

摘要：目的：探討胰腺損傷診斷，治療經驗及如何降低病死率。

方法：對我院2008年1月至2010年1月胰腺損傷27例進行回顧性分析。其中Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級8例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。單純胰周引流12例，胰體尾切除8例，胰腺近端縫扎、遠端與空腸Roux-en-Y吻合2例，胰頭十二指腸修補加十二指腸憩室化2例，胰腺近端縫扎、遠端與空腸Roux-en-Y吻合加改良十二指腸憩室化3例。

結果：痊愈25例(92.6%)，死亡2例(7.4%)。

結論：根據外傷病史，腹部體征、B超CT及淀粉酶檢查，對胰腺損傷是有較大邦助。必要時及做剖腹探查協助診斷。選擇合理的手術方式可提高治愈率，減少并發癥，降低死亡率。

關鍵詞：胰腺損傷 診斷 治療

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0108-01

胰腺位于腹膜后，解剖位置特殊，一般損傷機會少，其發生率占腹部外傷的2%[1]，但多合并鄰近臟器損傷，外科治療比較困難，且術后與胰腺相關的并發癥多，死亡率高達10%～30%[1]，我院2008年1月至2010年1月收治不同類型的胰腺損傷27例，現將診治經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組例中男性24例，女性3例，年齡16～52歲，平均年齡34歲。致傷原因:車禍傷15例，高處墜落傷6例，鈍器傷3例;開放性損傷3例。損傷部位:胰頭部5例，胰體部16例，胰尾6部。合并其他內臟損傷:脾破裂5例次，十二指腸損傷4例次，肝破裂及血管傷7例次，胃破裂3例次，結腸損傷4例次，小腸損傷3例次，腎挫傷4例次。合并腹外臟器損傷:腦外傷4例次，胸部外傷3例次，四肢骨折8例次。合并創傷失血性休克12例次。

1.2 損傷分類。按照美國創傷外科學會所制定的分類法[2]，Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級8例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。

1.3 診斷。本組27例均有明確腹部外傷史，以車禍傷最多。表現為上腹部疼痛18例，腰部疼痛9例。本組均有不同程度的腹肌緊張，腹部壓痛及反跳痛。24例伴腹內其他器官損傷的胰腺損傷患者，表現為腹腔內出血征象者12例，空腔臟器穿孔者9例。全部行腹穿，抽出不凝血或血水，消化液21例次。全部行B超檢查，提示胰腺損傷9例次(33.3%)。CT檢查13例次，提示胰腺損傷9例次(69.2%)。作血清淀粉酶測定8例次，升高5例次(62.5%)。

1.4 治療。本組均行手術治療，單純胰周引流12例，胰體尾切除8例，胰腺近端縫扎、遠端與空腸=Roux-en-Y吻合2例，胰頭十二指腸修補加十二指腸憩室化2例，胰腺近端縫扎、遠端與空腸Roux-en-Y吻合加改良十二指腸憩室化A例。

2 結果

痊愈25例(92.5%)，死亡2例(0.75%)。本組術后并發胰腺假性囊腫2例，腸瘺1例。1例死于術后胰瘺、腸瘺及腹腔感染，多器官功能衰竭，1例術中術后休克未能糾正死亡。

3 討論

3.1 診斷。開放性損傷有明確探查指征，診斷不難，而閉合性損傷則由于胰腺為腹膜后器官，位置深在而隱蔽，因后腹膜屏障作用，損傷后出血和溢出的胰液常局限于腹膜后，故臨床癥狀出現延遲而模糊，缺乏典型的腹膜刺激癥，診斷性腹腔穿刺時難以取得肯定的陽性結果，所以單純閉合性胰腺損傷診斷比較困難。經十二指腸逆行胰膽管造影(ERCP)是術前診斷胰管損傷的可靠方法，但這種創傷性檢查可誘發胰腺炎，且急診操作上有困難，應用上受到一定限制。當剖腹探查發現以下情況時應作胰腺探查:①腸系膜根部，十二指腸，小網膜囊，胰周腹膜后血腫。②胰周臟器損傷。③腹腔有血液，但未能發現出血來源。④腹膜后有血液或膽汁外溢。⑤大網膜，腸系膜及臟器漿膜表面上可見灰白色皂化斑。探查時首先應切斷胃結腸韌帶探查胰腺的腹側面，按KocHer方法探查胰頭的背面及十二指腸。胰腺表面和周圍血腫必須切開探查，以防漏診。探查中明確有無主胰管及十二指腸損傷是探查的關鍵。

3.2 治療。由于胰腺損傷的程度術前難以估計，而且有時有其它臟器損傷，故懷疑胰腺損傷一般需手術治療。手術的目的是止血，清創，控制胰腺外分泌及處理合并傷。按照胰腺損傷的部位、范圍、類型、分級以及是否有主胰管損傷，具體確定手術方式。胰腺損傷手術后并發癥及其處理:胰腺損傷手術后的并發癥較高，約25%[3]，主要有胰瘺，假性囊腫，腹腔感染，胰腺炎，術后出血。其中胰瘺比較常見。預防胰瘺手術中應充分探查，合理選擇手術方式，建立充分有效的引流，特別是引流管的放置更是重要。本組27例手術常規放置雙腔引流管，持續負壓吸引，對于傷情較重的，采用多種，多部位，多管道引流，在胰腺上下左右分別置4根雙套管行負壓吸引并保持引流通暢。另外控制感染，抑制胰液分泌。術中腹腔沖洗以減少腹腔內胰液殘留，術后糾正貧血，低蛋白，選用高效廣譜抗生素，生長抑素，有效的營養支持。一旦發生胰瘺，保持引流通暢，加強營養支持，序貫應用生長抑數和生長激素。本組術后發生胰瘺5例，4例經保守治療成功。一例合并有腸瘺及腹腔感染，多器官功能衰竭而死亡。根據病史，腹部體征，B超，CT及淀粉酶等檢查，對胰腺損傷診斷是有較大的幫助。對于胰損傷診斷難以確定時特別是不排腺合并其它臟器損傷，內出血、腹胰是體征明顯者，應及時作剖腹探查，以免延誤診斷和手術時機，胰腺損傷的手術治療，除了考慮胰腺損傷局部情況外，適應結合病人的全、身情況去選擇合理的手術方式是提高治愈率，減少并發癥，降低死亡率的關鍵。

參考文獻

[1] 黃志強，主編.現代腹部外科學[M].長沙:湖南科學技術出版社，1995:558

[2] MDDEF FF，et al.H TrauIa，1990，30(11):1427-1429

[3] 張延齡.胰腺外科診治的近況[H].國外醫學外科學，1999，26(6):347J349