循證護理在早產兒臍部護理的應用

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0146-02

臍部皮膚每天使用消毒劑預防感染是我國各醫院普遍采取的護理方法，主要的消毒劑包括酒精，碘伏，雙氧水等[1，2]。在發達國家臍部護理的政策主張清潔干燥法（臍帶結扎后不常規消毒新生兒臍部）[3]，與我國存在較大的差異。本文通過循證護理實踐的方法，從臨床護理問題出發，采用最佳研究證據，為早產兒制定臍帶護理方案，并評價護理效果。

1 護理問題

由于各醫院產房斷臍方式不一，臨床觀察發現氣門芯或一次性臍帶夾下端滲液，不利于臍帶干燥脫落。我們提出了第一個護理問題：是否需要二次斷臍？如何開展二次斷臍？我們常規每天消毒臍帶兩次，但早產兒表皮菲薄、角質層發育不成熟，對消毒劑的刺激非常敏感，臨床可見皺眉、四肢抖動等不舒適的反應。我們提出了第二個護理問題：是否能停止消毒劑的干預？不消毒是否將導致臍炎的發生？

2 檢索策略

圍繞這些問題，計算機檢索MEDLINE（1980-2011.1）、PUBMED、OVID（1980-2011.1）中有關臍部護理的循證護理指南、RCT、系統評價或Meta分析以及CNKI原始文獻數據庫，檢索詞包括：Umbilical Cord，Cord care，Disinfect， Dry and clean，Non-intervention，omphalotomy，Preterm infant，Systematicreview，Meta-analysis or Meta analysis， 早產兒AND臍帶護理，斷臍，臍帶AND消毒。

3 檢索結果及評價

英文檢索結果有1篇WHO官方指南，1篇Cochrane的Meta分析和2篇系統評價，1篇RCT的文章，這些證據均已經過嚴格的評審，按照牛津大學推薦的5級證據分級標準，檢索到的文獻均屬于Ⅰ級證據，推薦強度A級。國內文獻經閱讀全文后有2篇綜述，2篇RCT的文章，缺乏盲法描述和干擾因素控制，證據分級為Ⅱ級，推薦強度為B級。

3.1 是否需要二次斷臍。檢索結果發現國外研究未見有二次斷臍的報道，國內文獻報道的操作方法與我們科室現行的二次斷臍方法也不同。我們的具體做法是：對轉入我科生后24h-48h內的早產兒，臍帶長度大于2-3cm者行二次斷臍，嚴格無菌操作，消毒臍帶后用無菌血管鉗夾緊臍帶組織，剪斷多余臍帶組織后再次消毒并用無菌紗布包扎，斷臍24h后取下紗布和無菌血管鉗，無一例發生滲血或出血現象。臍帶殘端較短不能實施二次斷臍的患兒，生后48h取下臍帶夾或氣門芯，可避免它對局部皮膚的摩擦和刺激，促進臍帶的早期愈合[4]。

3.2 是否能停止消毒劑干預臍帶的護理方式？

3.2.1 有關清潔干燥法的研究。新生兒從宮內的無菌環境來到自然界，臍帶殘端開始細菌定植，形成皮膚正常菌群，創面細菌的存在不一定就會引起感染[5]。張宏玉[6]比較暴露干燥法與酒精消毒臍帶后對臍周菌群的影響，研究表明兩組細菌分布總體無差異，酒精消毒后，隨時間推延臍周菌群會再建立。目前還不清楚細菌在臍帶正常脫落過程中的作用，有學者認為臍帶定植菌有助于臍帶的早期愈合。細菌可誘導白細胞浸潤吞噬，漿液凝塊形成可保護傷口并抵御微生物入侵。Zupan和Garner檢索Cochrane圖書館臨床試驗注冊目錄，納入了21個隨機對照試驗進行系統評價，消毒劑的應用比保持臍帶清潔干燥不具有預防臍帶感染的優勢。Kelly Evens通過臨床實驗證明臍帶保持清潔干燥對早產兒是安全有效的，并且清潔干燥的臍帶護理方式比使用消毒劑組臍帶早脫落3-4天。

3.2.2 清潔干燥法實踐的倡導。WHO提出保持臍帶清潔干燥是護理的關鍵，清潔干燥法已成為發達國家常規的臍部護理政策。清潔干燥(dry and clean)臨床指導原則主要包括：①分娩和斷臍時嚴格執行無菌操作。②保持臍帶及其周圍皮膚清潔干燥，無菌結扎的臍帶及周圍皮膚可不涂消毒劑。③在護理嬰兒前后洗手，讓臍部暴露于空氣中，可用清潔紗布覆蓋在臍部代替當地不良的風俗習慣。④尿布要低于臍部，如果被大小便污染，用清水清潔。⑤密切觀察感染征象：如臍周紅腫、膿性分泌物，發熱等情況。

4 臨床實施的效果分析

我們運用循證護理改進臍帶護理方法，同時加強醫院感染和洗手等措施的實施，取得了較滿意的效果。早產兒臍帶平均脫落時間為12.7天，未發現臍炎病例。保持臍帶清潔干燥的護理方式比常規消毒劑干預更具優勢，可促進臍帶的早期愈合，減少患兒家屬的焦慮，提高患兒家屬對護理的滿意度。

參考文獻

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