腹腔鏡手術中的護理風險與預防

摘要：目的：探討腹腔鏡手術中存在的護理風險與防范措施。

方法：我院2009年5月～2010年8月共對305例患者實施了腹腔鏡手術，手術過程中加強護配合，實施了風險干預。

結果：302例順利完成了腹腔鏡手術，3例因膽囊動脈出血、腹腔黏連嚴重中轉開腹。1例因患者手臂固定不牢觸及輸液架發現及時未發生電灼傷;2例發生輕度皮下氣腫，其余患者均安全渡過手術期。

結論：對手術患者術中可能存在的護理風險早預見，積極采取相應的措施，是保證手術順利開展和患者安全的護理關鍵。

關鍵詞：腹腔鏡手術 護理風險 預防

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0153-01

近年來，腹腔鏡手術(laparoscopic operation，LO)由于創傷小、痛苦少、恢復快等優點，而在世界各地迅速推廣，應用范圍不斷擴大[1]。由于腹腔鏡手術器械依賴性較強，要求腔鏡室護士不僅要熟練掌握器械的性能，更要能對手術中可能存在的護理風險有預見性，積極采取應對措施，以確保手術的成功實施和患者的安全。我院2009年5月～2010年8月對305例患者成功實施了Lc，現將手術過程中的護理風險進行總結、分析、提出防范對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組305例，男132例，女173例。年齡30～75歲;體重46～76kg。腹腔鏡膽囊切除術153例，闌尾切除術5例，腎囊腫去頂術1例，肝囊腫去頂術1例。卵巢囊腫切除術58例，子宮肌瘤剔除術38例，輸卵管妊娠物摘除術46例，盆腔黏連松解術3例;手術時間50～180min。

1.2 手術方法。常規氣管插管全身麻醉，建立CO2腹。采用4孔法手術198例，采用3孔法手術107例。

2 結果

本組305例中，302例順利完成了腹腔鏡手術，3例因膽囊出血、腹腔黏連嚴重中轉開腹。305例中1例因患者手臂固定不牢觸及輸液架，發現及時未發生電灼傷;2例發生輕度皮下氣腫，其余患者均安全渡過手術期。

3 討論

3.1 電灼傷。由于Lc中常規使用電凝或電切器械，如果術中出現短路現象，易引起患者皮膚或臟器灼傷。通常短路是由于負極板粘貼不牢固、位置不恰當、負極板術中浸濕及術中意外回路形成等原因造成。所以術前應詳細了解患者心臟有無起搏器、體內有無金屬物(如鋼板、固定針等);負極板應選擇在肌肉豐滿處、避開易出汗及多毛發、有疤痕部位，腹腔鏡手術多選擇在大腿外側，而截石位手術的負極板應粘貼在小腿處，以避免消毒液、沖洗液浸濕負極板。注意一次性負極板應避免重復使用。另由于術中患者肢體未固定或固定不牢固或偶有手術醫生不慎將電凝或電切置于患者身上，如果鋪在患者身上的布巾被沖洗液或消毒液浸濕，此時易形成意外回路而灼傷患者。筆者曾遇到1例術中患者手臂不慎觸及輸液架，形成意外回路而電凝不工作現象，因及時檢查而避免了意外。所以術前應妥善固定患者的四肢，術中當電切或電凝不工作時，切不可盲目加大功率，應立即暫停操作，仔細檢查回路的各個環節，同時術中器械護士應密切關注術者使用后的電切或電凝的放置。此外，由于電切或電凝的控制閥是彈簧構造，長時間使用有失控現象，術中使用后放松控制閥但電切或電凝仍處于工作狀態，而術者不能覺察，此種情況極易發生灼傷，所以術前應嚴格檢查手控或腳控的彈簧功能，保證各環節性能良好，避免電灼傷發生。

3.2 感染。

3.2.1 器械處理不當引起的感染。有研究認為，清洗是消毒滅菌的一個重要環節，通過清洗能去除器械95%以上的病原體。腹腔鏡器械構造較復雜，如果清洗不徹底，將達不到滅菌的目的，易引起嚴重感染。手術完畢應及時用流水沖洗器械的表面血跡，因殘留在器械上的血、有機物會使細菌產生保護膜而影響滅菌效果，故沖洗過程中須將全部零件拆至最小單位，閥門打開，特別是帶有螺絲、彈簧及空腔的器械如吸引器、氣腹針、Trocar等，管腔應用腹腔鏡專用毛刷反復洗刷，鉗夾部位張開用小毛刷刷洗，高壓水槍沖洗管腔。清洗后須進行超聲酶洗，因為醫用加酶洗滌劑能有效松解和去除粘附在內鏡器械上的有機物的數量，從而增強清潔效果，此環節必不可少。嚴禁將光學視管放入超聲機清洗。對于光纖線、電源線由于易損壞、易老化，不能接觸水，所以使用時用酒精消毒接頭部，并以一次性塑料保護套做保護性隔離，操作中應注意密封保護套口，防止接頭部污染。

3.2.2 戳孔感染。手術野或臍部備皮不到位、手術器械的消毒不徹底、反復多次從戳孔處取標本、標本污染戳孔所致。術前接患者時應認真檢查病區護士備皮是否到位，如果不到位，則應進行補救;規范手術器械的清洗與滅菌;為術者準備好標本袋，徐敏等[2]認為避孕套可制作為腹腔鏡標本袋，使用方便快捷、安全無毒。

3.3 氣腹壓過高。氣腹的目的是借助氣體的壓力分離腹前壁與腹內臟器，為術者提供寬闊的視野和易于操作的手術環境。向腹腔內注入的氣體越多，手術野越開闊。但腹內壓過高會造成在靜脈回流受阻，回心血量減少和膈肌上升，引起心、肺功能障礙。氣腹壓一般保持在111～210kPa，這樣既可使腹腔內有一個有利于手術的空間，又不致于因腹腔壓力過高而導致動靜脈血流受阻，且CO2通過腹腔吸收亦不會影響機體的健康狀況[3]。術中嚴密監測生命體征，應根據患者年齡、性別、心肺功能、體型等具體情況及時調節流量及氣腹壓。對于年齡大、術前合并慢性病如糖尿病、高血壓、慢支等，壓力最好在112～116kPa[4]。

3.4 皮下氣腫。由于建立氣腹時沒有一次成功，反復多次穿刺，CO2從腹膜孔逸出;穿刺針未進入腹腔而過早打開CO2氣體;術中未妥善固定穿刺器，CO2從穿刺腹膜孔溢出;手術時間過長等原因。術中巡回護士一定要在醫生證實穿刺針已進入腹腔方可開始沖氣，開始流量不應超過1L/min;協助手術醫生妥善固定穿刺器;護士術前了解手術方式和術者習慣，熟練掌握腔鏡手術器械的性能和使用方法，術中配合嫻熟可以縮短手術時間。另外術中應嚴密監測手術患者的心率、血壓、心電圖、SaO2、呼氣末CO2分壓、氣道峰壓等指標以及患者顏面部、頸部及身體暴露處皮膚是否有皮下氣腫的握雪感、皮下捻發音。一旦發現有皮下氣腫立即協助麻醉醫生進行處理。術者用12號粗針頭在皮下氣腫明顯處多點穿刺排氣，并用手朝手術切口和穿刺點方向擠壓排氣。并準備好開腹手術器械以備隨時中轉開腹。

3.5 體位傷。由于腹腔鏡手術種類的不同，可采用多種不同的體位，腹腔鏡膽囊切除采用15°～30°頭高腳低位、闌尾切除術采用平臥位，輸卵管妊娠摘除術、卵巢囊腫切除術采用30°頭低腳高位，子宮切除術、不孕癥檢查采用30°頭低腳高截石位，因截石位易引起坐骨神經、腓總神經、髕骨損傷，所以待手術開始再擺，我院采用改良后的截石位，雙腿膝關節彎曲小于35°，兩腿夾角小于120°，腿架高度小于35cm，小腿腿托上放軟墊，肩托墊軟墊置于雙肩處，手術后及時放平肢體，輸液上肢外展不超過90°，防止體位傷發生。

3.6 紗布、縫線遺留腹腔中。由于術中需要紗布進腹腔止血、手術殘端需用縫線縫合、標本袋破碎，腹腔鏡手術存在清點不嚴現象，洗手護士與巡回護士術前和關腹前要認真清點紗布、縫針、縫線等器械，以免遺留腹腔中。

參考文獻

[1] 魯葆春，蔡秀軍.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對機體免疫功能影響的比較[J].中國內鏡雜志，2007，13(1):28

[2] 徐敏，謝玉濤，王靈英.避孕套在手術中的新用法[J].護士進修雜志，2008，23(10):961

[3] 李宏為，鄭民華，李建文.微創傷外科臨床新技術[J].北京:人民軍醫醫出版社，2003:29