病案信息資源的有效利用

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0235-02

提高病案信息的使用價值，是病案管理工作的一大主題。在不觸犯國家法律法規、最大程度地保護病患者隱私的前提下，如何讓封存的病案信息資源走出陰霾，重見天日，為醫學科學事業發揮其潛在的價值，已成為廣大病案管理者關注的課題。本文結合自身的工作實踐，對病案信息資源的利用作一點探索，與廣大病案管理同仁共勉。

1 利用的前提是管理，管理精細才能方便篩選，快速找到為我所用的病案。因此，提高病案的使用效果，首先就要做好病案首頁的編纂工作

醫療科技在進步，生活水平在提高，人們對自身健康的關注，超越了以往任何一個時代。隨著人們醫療需求的不斷增加，病案數量更呈現出幾何狀增長態勢。對臨床醫務工作者而言，無論病案管理系統軟件有多么的實用、方便、快捷，從大量同類病案中選出于自己的臨床實踐需要有啟發性的病案，絕非是一件輕而易舉的事。而病案首頁濃縮了整份病案中的精華，具有非常大的檢索價值。編纂好病案首頁，完善其相關信息，需要病案管理者認真審閱病案主體內容，編好疾病代碼。同時，為突出每份病案與同類別病案的不同之處，我院領導要求臨床醫生每完成一份病案，在病案歸檔之前，都要在病案首頁上注明此份病案的與眾不同之處，如病癥差異、不同藥品使用效果及手術的入路、術式等，極大地發揮了病案的使用功效。

2 積極為醫療科研工作提供典型案例

一所醫院醫療科研水平的高低決定著一線臨床醫生醫療服務水平的優劣。醫療水平高的醫院，其科研成果都走在了同行的前列。因此，做好醫療科研工作，有助于臨床醫生在工作實踐中積極探索、開拓創新，優化治療方案，挽救患者于最佳時間。而醫療科研工作的開展要以大量的病案為依托，在深入分析、研討的基礎上，才能總結出成功經驗，發現治療中的瑕疵，在改進方略上達成共識。讓病案信息在科研領域中發揮最大功效，典型病例、特色病例占有舉足輕重的地位。為科研領域提供典型病案，是每一位病案管理者義不容辭的責任。這就要求病案管理者一改過去的按部就班的工作方式，不斷提高自身修養，創新工作方法，養成勤問、勤看、勤梳理、勤動腦的習慣，從大量病案中淘金黃沙，發現真金，真正讓病案在醫療科研工作中放射異彩。

3 做好同患者的溝通工作，取得患者及其家屬的理解與支持

對病人病案的使用，涉及到病人個體的隱私等相關法律問題，處理不當，往往會給病人帶來精神上的痛苦，給醫院帶來巨大的經濟損失。在對病案信息進行使用之前，病案管理者要主動做好同病案患者的溝通工作，通過電話、隨訪等方式，同患者講明用意，打消其顧慮，取得其支持，從而減少不必要的法律糾紛。對于一些特別有價值的病案，又不便公開患者信息，就需要采取曲線方法。我們通常采用的是二次輸入法，即：第一次輸入病案原始真實信息，添加到病案信息庫中；第二次輸入的是病案的修改版，化其真名為別名，更改病案實際書寫日期，摘取其最有研究價值的部分，添加到醫療科研典型病案資料庫中，供臨床醫生和科研小組研究揣摩。

4 利用病案信息統計數據，為院領導作出重大決策提供數據支持

準確的統計數據才能產生有價值的信息，才能為院領導作出科學的決策提供參考和幫助。如我院在某一單病種控制數據方面，數據結果遠遠低于領導預期。據此，院領導成立了調研小組，到該科室進行走訪調研，發現該科室確實存在著診療設備陳舊落后、已不能滿足病種變異的需求，臨床醫生更新速度過快，新入醫生缺少臨床經驗等問題。于是，醫院領導及時調整了決策，增加了該科室診療設備投資預算數額，先后派出三位資歷雖淺卻有發展潛力的醫生到北京等大醫院相關科室進修學習，一年后，情況就大有改觀，質量控制數據得到明顯提升。

5 利用病案信息資源，為績效工資的實施提供保證

適應醫療改革的需要，各級各類醫院正在推行著績效工資制度。確定每位醫務人員的工資額度，光靠領導的印象，搞一言堂的做法，難以服眾，也容易造成領導和員工之間的矛盾，破壞醫務人員之間的團結協作的優良傳統。病案反映著醫務工作者在進行醫療診治過程中的大量有效信息，這些信息，為醫院領導者了解各科室的醫療水平、考核各科室工作量的大小提供了科學準確的量化依據。同時，將病案信息作為績效工資的依據之一，也促進著醫務工作者轉變工作態度，加強責任意識，提高服務質量，規范病案書寫。

總之，重視對病案信息的開發利用，將有利于提高醫院的科學管理水平。病案管理者不僅要做好病案的保管工作，更要提高對病案信息價值的認識，端正思想，開拓創新，多方嘗試，讓病案信息資源成為全院乃至全社會的寶貴資源。