會陰Ⅲ度裂傷的臨床分析

摘 要 目的：探討會陰Ⅲ度裂傷的原因，預(yù)防及治療。方法：對16例會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：產(chǎn)婦的會陰Ⅲ度裂傷與產(chǎn)婦(如胎兒過大、不合作、會陰條件等)和助產(chǎn)人員(如技術(shù)熟練，與產(chǎn)婦的溝通等)有關(guān)。結(jié)論：助產(chǎn)不當(dāng)，胎兒過大，急產(chǎn)，難產(chǎn)等是會陰Ⅲ度裂傷的原因；提高助產(chǎn)技術(shù)，規(guī)范的技術(shù)操作，有效地與產(chǎn)婦溝通可有效地預(yù)防會陰Ⅲ度裂傷；及時(shí)正確地行會陰修補(bǔ)術(shù)，預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞 陰道分娩 會陰Ⅲ度裂傷 臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.026

會陰Ⅲ度裂傷是陰道分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率0.6%～20%［1］，它的發(fā)生給產(chǎn)婦帶來巨大的痛苦，若修復(fù)不良將給日后生活造成嚴(yán)重的影響，故助產(chǎn)人員應(yīng)高度重視，積極預(yù)防，全面評估，正確處理。回顧性分析16例會陰Ⅲ度裂傷患者的資料，探討會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生的原因，預(yù)防和治療。

資料與方法

2007年1月～2011年8月收治發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷患者16例，產(chǎn)婦年齡18～37歲，孕周38～42周，無早產(chǎn)，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，會陰側(cè)切2例(12.5%)。直切2例(12.5%)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例(18.75%)，自然分娩9例(56.25%)。

臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦的會陰皮膚、黏膜、肛門擴(kuò)括約肌均有裂傷，其中Ⅲ度裂傷12例，Ⅳ度裂傷4例，直腸裂傷1～3cm。

結(jié) 果

會陰Ⅲ度裂傷的相關(guān)因素：巨大兒3例(18.5%)，急產(chǎn)4例(25%)，梗阻性難產(chǎn)3例(18.5%)，助產(chǎn)不當(dāng)6例(37.5%)。

治療方法及預(yù)后：首先認(rèn)真檢查，辨認(rèn)解剖關(guān)系，用生理里鹽水沖洗，再用碘伏消毒，用0-3可吸收線間斷縫合直腸壁撕裂處(避開黏膜)。微喬線8字縫合肛門括約肌的斷端，助手肛診以了解肛門括約肌的閉合情況，然后將肛提肌及周圍裂傷縫合，最后縫合陰道黏膜及會陰體。術(shù)后使用抗生素，并控制飲食，1周進(jìn)食流質(zhì)，保持會陰清潔，5天后拆線，均痊愈出院。

討 論

會陰裂傷的原因：⑴胎兒因素：胎兒娩出過大，對胎兒體重估計(jì)偏差太大，陰道分娩巨大兒或肩難產(chǎn)，本組有3例巨大兒。⑵產(chǎn)婦因素：①會陰體過度肥厚或過長，會陰體及陰道黏膜水腫，在經(jīng)產(chǎn)婦多因原有疤痕，彈性較差，盆底組織發(fā)育薄弱，會陰過度伸展。本組有5例經(jīng)產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦不合作，胎頭娩出時(shí)，產(chǎn)婦抬高臀部或臀部后移，導(dǎo)致會陰體未得到很好的保護(hù)。⑶助產(chǎn)不當(dāng)：①未遵循產(chǎn)程自然發(fā)展急于讓胎兒娩出，助產(chǎn)人員任意在宮底部加壓或不正確使用腹壓，保護(hù)會陰時(shí)未注意胎頭充分俯屈，本組有3例有加腹壓；②初產(chǎn)婦會陰切開術(shù)時(shí)，切口過小或角度太小發(fā)生撕裂；③濫用縮宮素或自發(fā)宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分?jǐn)U張；④產(chǎn)程中觀察不仔細(xì)，胎兒以持續(xù)性枕后位娩出，本研究中9例發(fā)生于順產(chǎn)，2例發(fā)生于側(cè)切的初產(chǎn)婦，3例發(fā)生于陰道助產(chǎn)。

預(yù)防：①接生前準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小，了解胎位，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展變化，適時(shí)選擇正確的分娩方式，避免肩難產(chǎn)及胎方位不正娩出胎兒；②指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，對于較大的胎兒或不合作的產(chǎn)婦不宜做正中切開，會陰側(cè)切要充分，角度要控制在45°，(充分?jǐn)U張時(shí)60°)切口長約4～5cm；③認(rèn)真觀察產(chǎn)程，提前做好接生的準(zhǔn)備；④對會陰短，盆底薄弱的產(chǎn)婦，加強(qiáng)會陰保護(hù)，適時(shí)會陰切開，可放寬剖宮產(chǎn)指征；⑤對宮縮過強(qiáng)的產(chǎn)婦，適當(dāng)給予宮縮抑制劑，避免急產(chǎn)的發(fā)生；⑥第二產(chǎn)程不要急于胎兒娩出，要充分?jǐn)U張陰道，避免腹部加壓；⑦提高助產(chǎn)技術(shù)，正確保護(hù)好會陰，全面培養(yǎng)助產(chǎn)人員的應(yīng)急能力，對分娩困難的人員要有充分的估計(jì)，產(chǎn)前作好產(chǎn)婦的思想工作，消除恐懼［2］。本資料顯示，減少裂傷在于預(yù)防，對每一個產(chǎn)婦從產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒進(jìn)行評估，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，適時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞剑苊饧碑a(chǎn)，難產(chǎn)，減少困難的陰道助產(chǎn)，會陰切開指征要恰當(dāng)，對于經(jīng)產(chǎn)婦瘢痕形成，及盆底薄弱，彈性差，胎兒大的產(chǎn)婦，可放寬剖宮產(chǎn)指征，提高助產(chǎn)技術(shù)可有效減少會陰嚴(yán)重裂傷。

處理：發(fā)生會陰的Ⅲ度裂傷后，要及時(shí)按常規(guī)進(jìn)行會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)，首先要診斷清楚，仔細(xì)檢查裂傷程度，分辨解剖關(guān)系，嚴(yán)密無菌操作，有效止血，恢復(fù)解剖上的完整性和生理功能。首要關(guān)注的是出血處，先要縫扎止血。再根據(jù)撕裂的寬度深度進(jìn)行修補(bǔ)然后進(jìn)行表淺部位的修補(bǔ)，一旦出血和深度修復(fù)后，就應(yīng)該立刻關(guān)閉直腸黏膜及肛門括約肌，鉗夾肛門括約肌的兩斷端，微喬線8字縫合肛門括約肌斷端，間斷縫合直腸筋膜，不穿透直腸黏膜。縫合肛提肌，陰道黏膜的縫合應(yīng)從頂端1cm開始，連續(xù)縫合至處女膜環(huán)處，縫合會陰體，如會陰體的深度超過1～1.5cm時(shí)，要進(jìn)行深的間斷縫合，以關(guān)閉死腔。恢復(fù)會陰體的結(jié)構(gòu)及解剖。指診肛門收縮良好，無縫線穿透直腸黏膜。如有穿透的縫線應(yīng)立即拆除，重新縫合。注意不能使會陰過度縮窄，以免以后性交困難，術(shù)后做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，使產(chǎn)婦主動積極配合治療，矚產(chǎn)婦進(jìn)食流質(zhì)，保持大便通暢，以免硬結(jié)大便使括約肌裂開和感染。有報(bào)道因飲食不恰當(dāng)造成直腸陰道瘺［3］，保持會陰部的清潔，使用抗生素預(yù)防感染，有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素治療，在產(chǎn)后的前3～5天似乎能增強(qiáng)肛門括約肌一期修復(fù)術(shù)后的完整性［4］。

會陰Ⅲ度裂傷的原因是多方面的，要減少它的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，對于發(fā)生的原因要有足夠的認(rèn)識，要不斷的提高助產(chǎn)人員的技術(shù)水平和溝通能力，在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以最大限度地減少重度裂傷的發(fā)生，從而減少產(chǎn)婦的痛苦和并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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