老年慢性支氣管炎合并靜脈血栓栓塞癥病例分析

關鍵詞 老年慢性支氣管炎 靜脈血栓栓塞癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.049

為了探討老年慢性支氣管炎是否是VET的易感因素這一問題，現就近3年來老年慢性支氣管炎合并VET癥8名病例作系統分析。

臨床資料

一般情況：患者共8例，其中男5例，女3例，年齡57～81歲，平均71.5歲。

老年慢性支氣管炎：所有8例患者均有明確的慢性支氣管炎史，其中40年以上1例，30年以上3例，20年以上3例，10年以上1例，平均病程25.8年。全部做胸部X線攝片，肺紋理增多、增粗、紊亂8例，桶狀胸、肋間隙增寬、雙橫膈降低5例，雙下肺炎2例、右下肺炎2例、兩上肺陳舊性結核2例，肺野透亮度增加2例，右下肺不張1例。肺功能測定7例，輕度通氣功能障礙2例，中度通氣功能障礙2例，重度通氣功能障礙3例。血氣分析共做5例，其中正常1例，低氧血癥伴二氧化碳沒潴留4例，呼吸衰竭2例，代償性呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒2例，失代償性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒1例。入院時白細胞總數、中性粒細胞百分比測定，在正常范圍內者2例，數值異常者6例，其中白細胞總數、中性粒細胞百分比均升高者4例，白細胞總數正常、中性粒細胞百分比升高者2例。心功能檢查，心功能2級2例，心功能3級5例，心功能4級1例。

靜脈血栓栓塞癥：全部為單側肢體深靜脈血栓，其中髂、股深靜脈血栓6例，小腿深靜脈血栓2例；2例髂、股深靜脈血栓并發肺血栓栓塞癥，5例患者做下肢靜脈血管造影確診，3例經超聲檢查確診；小腿靜脈血栓感到小腿發脹、緊迫感，于立位坐位及步行后癥狀加重，小腿和足部水腫腓腸肌有壓痛。髂靜脈股靜脈血栓癥狀明顯，患側肢體髂窩及股三角處有觸痛，大腿后側及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，下肢腫脹明顯，自覺有壓迫感，下肢淺靜脈擴張并可見靜脈側枝循環。并發肺血栓栓塞癥的患者突發呼吸困難，胸痛明顯，心悸，其中1例有少量咯血。

危險因素：吸煙飲酒史，8例患者中6例有長期吸煙史，長期飲酒3例，偶飲者3例；空腹血糖全部正常；血脂基本在正常范圍內，血小板檢查未見異常，出、凝血時間縮短；心電圖檢查竇性心動過速5例，室上性心動過速3例，房性早博2例，肺型P波4例，ST-T改變3例；心率最高為150次/分，最低為90次/分，平均105次/分；3例血壓偏高，5例血壓正常；入院治療后血壓均正常。

討 論

缺氧：血管內皮細胞(VEC)是血管屏障的重要組成部分，可以合成和分泌多種生物活性物質，在調節血管收縮舒張功能、維持內環境穩定等方面具有重要意義。慢性支氣管炎由于肺部氣體交換受限，體內缺氧，VEC在缺氧狀態下會出現損傷，VEC胞質內Ca2+增多，促進血管收縮［1］。VEC損傷，滲透性增加以及白細胞黏附，可以誘導纖維原沉積及抑制纖溶活性，促使VEC從抗凝向促凝的轉變。缺氧導致紅細胞增多，血液黏稠度增大，缺氧還可使醛固酮增加，使水鈉潴留，缺氧使腎血管收縮，也加重水鈉潴留，血容量增多［2］。同時心肌收縮力下降，下肢靜脈血壓升高，血流回流變慢，血液瘀滯，大幅增加靜脈血栓形成的風險。

細菌內毒素：老年慢性支氣管炎作為老年慢性疾病，病程長，易反復引起肺部氣管、支氣管和肺泡及間質感染，革蘭陰性菌分泌的細菌內毒素進入體內，對VEC產生毒害，VEC是內毒素及各種細胞因子作用的主要靶細胞。內毒素激活血管內皮細胞有兩條途徑，其一是與LPS結合蛋白、LPS/LPS結合蛋白復合物受體結合后，直接激活血管內皮細胞；其二是先激活單核細胞、T細胞等免疫活性細胞，使其釋放TNF-α、IFN和IL-1β等細胞因子，間接激活血管內皮細胞［3］。引起VEC形態與功能的改變，內皮細胞釋放的舒血管因子減少，縮血管因子增多，血細胞聚集，血液呈高凝狀態。

酸堿平衡和電解質紊亂：由于外呼吸功能嚴重障礙本身引起的有呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。如患者合并腎功能不全或感染、休克等、則因腎臟排酸保堿功能障礙或體內酸性物質產生增多，將更加重代謝性酸中毒。此時血清鉀濃度增高可更明顯。呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同樣干擾電解質平衡，血清鉀濃度下降，血清氯離子升高。酸堿和電解質紊亂，干擾VEC和血細胞正常的新陳代謝和細胞膜的穩定性，受損的血細胞容易發生聚集。

心功能不全：慢性支氣管炎發展到一定階段，導致肺動脈壓升高，引起右心室擴大，形成慢性肺源性心臟病。右心排出量下降，舒張末壓增高，下肢靜脈壓升高，血液緩慢，血液瘀滯。慢性肺心病除了引起右心功能不全外，少數還可引起左心功能不全，更加重下肢靜脈回流不暢。心功能不全進一步加重慢性支氣管炎的缺氧、酸堿平衡和電解質紊亂。

綜上所述，老年慢性支氣管炎在多種因素共同作用，打破血管平衡穩態，血小板發生聚集，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細胞共同作用形成血栓，促使靜脈血栓栓塞癥的發生。所以，老年慢性支氣管炎是靜脈血栓栓塞癥的易感因素。

參考文獻

1 王辰.肺血栓栓塞癥.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2000.

2 趙虎.細菌內毒素以血管內皮細胞的激活損傷作用［J］.國外醫學微生物學分冊，1999(6):14-16.

3 劉玉，李鳴皋，胡建林，等.血管內皮細胞鈣離子濃度與缺氧及血管緊張素Ⅱ的相關性［J］.中國老年學雜志，2008(23):2340-2341.