顱內血腫微創穿刺清除術治療腦出血78例臨床分析

摘 要 目的：對顱內血腫微創穿刺清除術治療腦出血的療效進行評估。方法：應用YL-I型顱內血腫粉碎穿刺針配合血腫粉碎器、血腫液化劑對顱內血腫進行治療，并觀察療效。結果：微創穿刺清除術治療顱內血腫，死亡率、致殘率均低于內科保守和傳統開顱手術。結論：顱內血腫微創穿刺清除術具有安全簡便、費用低廉、損傷輕微，方便易行，療效明顯，治療時間超早期(≤6小時)施行手術為好。

關鍵詞 微創穿刺清除術 顱內血腫

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.052

2004年3月以來采用YL-I型顱內血腫粉碎穿刺針治療各種顱內血腫患者78例，以損傷輕微、安全方便、費用低廉，療效明顯?，F總結分析如下。

資料與方法

一般資料：78例腦出血患者均符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制訂的腦出血診斷標準，并經顱腦CT證實。其中男43例，女35例，年齡28～大78歲，平均57.62歲；有高血圧病史56例，無明顯高血壓史或病史不詳18例，外傷史4例。

出血部位及出血量：基底節區出血59例(左側35例，右側24例)，出血量20～105ml，破入腦室16例。腦葉出血9例(左側5例，右側4例)，出血量30～75ml。小腦出血3例，出血量10～20ml。原發性腦室出血5例，出血量20～30ml，均形成一側或雙側腦室鑄型。慢性硬膜下血腫2例，出血量80～150ml。以上出血量為初次CT，按多田氏公式計算所得的結果。

臨床癥狀與體征：全部病例中，頭痛、惡心嘔吐15例，病灶對側肢體癱瘓53例，失語13例，意識清楚52例，昏迷15例，合并腦疝6例；一側或雙側病理反射(+)57例；就診時GCS評分5分3例，6～9分10例，10～12分23例，13～15分42例。

發病至穿刺治療時間：6小時以內穿刺者15例，6～12小時穿刺者50例，12～24小時刺者8例，24小時以后穿刺者5例。

治療方法：根據CT掃描找出OM線上血腫最大層面，避開頭顱大血管及大腦重要功能區，選擇距頭皮最近處為穿刺點，選擇長度適宜的YL-I型血腫穿刺針，消毒、局麻后在電鉆驅動下穿入顱內血腫的液態部分，連接側管用針管抽吸血腫的液態部分，首次抽吸量占血腫總量20%～30%。再經粉碎針注入血腫沖洗液(生理鹽水500ml+尿激酶2萬U+腎上腺素1mg)，每次5ml反復沖洗直至沖洗顏色變淡，沖洗完后向血腫腔注入液化劑(生理鹽水5ml+尿激酶1萬U)5ml。關閉4小時后開放引流(如患者有煩躁，腦疝等癥狀)，引流管隨時開放，每日沖洗3～4次、液化血腫，原發性腦室出血者，選擇合適的部位，將穿刺針直接刺入血腫中心，沖洗方法同上，出血破入腦室且量較大者，應行血腫穿刺術加對側腦室引流術，血腫過大者可以行多針穿刺引流。術后2～3天，復查CT，血腫基本清除后拔穿刺針，一般血腫在術后2～5天基本清除。

結 果

術后并發癥：繼發性腦出血5例，肺部感染15例，上消化道出血16例，心力衰竭12例，腎衰竭5例。

治療情況：本組78例，死亡12例，存活66例，其中基底節區出血59例，死亡8例，存活51例，有16例恢復基本正常；有27例，生活可自理，拄拐行走，不需別人幫助；10例能生活部分自理；5例生活不能自理；腦葉出血9例，1例死亡，8例存活，生活基本上能自理；小腦出血3例，有1例死亡，2例存活，生活能基本上自理；原發性腦出血5例，有2例死亡，3例存活，2例生活能基本上自理，1例能生活部分自理；慢性硬膜下血腫2例，均存活，生活可以完全自理。

討 論

手術病例的選擇：應根據手術目的，考慮患者適應證。①高血壓性腦出血：腦葉出血≥30ml，基本節區出血≥30ml，丘腦出血≥10ml，小腦出血≥10ml，腦室內出血引起阻塞性腦積水，腦室鑄型，顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容積，但出現嚴重神經功能障礙者［1］。②亞急性、慢性硬腦膜下血腫［1］：微創術手術時間短，損傷小(僅在頭顱上打一個3mm的洞)，對腦深部血腫丘腦出血、年老體弱、新生兒、一般情況較差者尤為適合。

手術時機的選擇：腦出血性水腫于腦出血后6小時內即已發生，24～48小時達高峰。腦細胞死亡，在腦出血早期即已開始，出血后2～3天達高峰。有關炎癥反應的基因，在腦出血后6小時，即有較明顯表達，血腫周圍帶即有粒細胞浸潤，其后各種炎性因子表達增強［1］。筆者結合臨床體會，微創手術越早越好，最遲不要越過12小時，超早期(＜6小時)實施微創術能夠打破腦出血后病理生理變化從而提高療效，對危重患者特別是腦疝形成者則更應早期實施微創術搶救患者生命；所以在可能情況下應盡早實施手術為好［2］。對于病情進展相對緩慢的患者手術時間宜在發病后6～12小時內進行，既能避免手術中早期在出血，又可有效的保護腦神經功能，對于病情急的不穩定患者，應該刻不容緩的抓緊手術；鑄型腦室出血，合并腦室系統梗阻時應盡早手術迅速解除腦危象。實施超早期手術，有術后再出血幾率增加的危險，防治術后再出血應控制血壓穩定是關鍵，堅決防止血壓過大波動，控制患者煩躁不安、便秘等；穿刺定位要準確，以免穿刺血腫邊緣，造成血管損傷；穿刺時避開功能區；術中抽吸血腫應緩慢首次抽吸血腫量不應超過總量的1/3，防止過量過快抽吸而引起再出血；術中或沖洗血腫時發現有新鮮血液，應用冰鹽水500ml+腎上腺素1mg混合液沖洗多可止血，沖洗完畢后還可注入立止血防止再出血。在出血不能控制時，應放開引流，進行開顱止血。

綜上所述，對顱內血腫患者超期實施手術可以明顯減少腦出血患者的病死率和致殘率，提高患者的生存質量，減少患者的經濟負擔，為患者早日康復提供條件，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2006.

2 王文志，劉紅梅，李滌.微創穿刺術治療急性腦出血最佳手術時機研究［C］.第五屆全國顱內血腫微創清除技術論文集，2008.