血腫穿刺引流加腦室外引流治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血90例

摘 要 目的：探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血血腫穿刺引流加腦室外引流手術(shù)效果。方法：應(yīng)用顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)加腦室外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者90例。結(jié)果：90例患者術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，按日常生活活動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)16例：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)26例：恢復(fù)部分生活自理，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)30例：需人幫助，可扶拐行走；Ⅳ級(jí)16例：清醒，臥床不起；Ⅴ級(jí)2例：植物生存。

關(guān)鍵詞 血腫穿刺 腦室外引流 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.077

高血壓腦出血是高血壓病的終末腦血管表現(xiàn)。起病急，病情重、預(yù)后差，死亡率高，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)部位。2009年1月～2011年8月選擇性地應(yīng)用顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)加腦室外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者90例，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

90例患者均經(jīng)頭CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，其中男58例，女32例；年齡35～80歲，平均62歲；入院時(shí)最高血壓223/140mmHg。意識(shí)清醒10例，嗜睡42例，淺昏迷32例，中度昏迷6例。對(duì)其他原因腦出血及雙側(cè)瞳孔散大、呼吸衰竭不在本組病例之列。

出血量：出血量30～90ml，平均60ml。

治療方法：多數(shù)腦出血于發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)停止，所以手術(shù)時(shí)間選擇在發(fā)病6小時(shí)后，采用局麻或者加基礎(chǔ)麻醉下先行側(cè)腦室額角穿刺外引流，通常采用內(nèi)徑4～6mm多孔硅膠引流管，放置成功后，根據(jù)頭CT指引，于顳部選擇血腫穿刺點(diǎn)，但要避開(kāi)顳淺動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈，以及外側(cè)裂的體表投影。穿刺成功后可見(jiàn)陳舊性血液流出，用20ml注射器輕柔抽吸，抽出液態(tài)血腫10ml左右即可，禁忌暴力抽吸。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，如引流管位置滿(mǎn)意，血腫腔內(nèi)注入含尿激酶5萬(wàn)U的生理鹽水2～3ml溶解血腫，保留3小時(shí)后開(kāi)放引流，術(shù)后1、3、5天CT復(fù)查，了解血腫殘余量與引流管位置，必要時(shí)可調(diào)整引流管的位置。血腫腔內(nèi)的引流管留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況而定，至血腫大部分消失時(shí)，如無(wú)異常情況可拔除。繼發(fā)出血者充分抽出大部分血腫后注入腎上腺素及立止血，待出血穩(wěn)定后再液化引流；＞60ml的血腫初次抽吸引流使血腫<30ml即可，2次/日液化引流，可于2～3天內(nèi)清除大部分血腫；血腫破入對(duì)側(cè)腦室，對(duì)側(cè)腦室內(nèi)也應(yīng)注入尿激酶溶解。腦室引流管一般放置≤7天。

結(jié) 果

90例患者術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，按日常生活活動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)30例：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)26例：恢復(fù)部分生活自理，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)16例：需人幫助，可扶拐行走；Ⅳ級(jí)16例：清醒，臥床不起；Ⅴ級(jí)2例：植物生存。90例中有3例發(fā)生腦室感染，經(jīng)腦脊液培養(yǎng)加藥敏。選擇敏感抗生素應(yīng)用后痊愈出院，8例死亡，余82例均痊愈出院。

討 論

應(yīng)用血腫腔穿刺加腦室外引流穿刺治療高血壓腦出血，依據(jù)CT攝片簡(jiǎn)易定位，創(chuàng)傷較小，方法簡(jiǎn)單，療效與CT輔助定向穿刺治療相同，能更好地滿(mǎn)足超早期清除血腫的需要。

高血壓腦出血患者的致死原因多為顱內(nèi)壓腦疝形成，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。采用傳統(tǒng)的降低顱內(nèi)壓治療，往往療效不滿(mǎn)意。腦室外引流可以有效地降低顱內(nèi)壓，防治腦疝形成。同時(shí)減少脫水藥用量，可減少腎功能及急性腎功能衰竭的發(fā)生。

本術(shù)式最常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)中及術(shù)后再出血，防治繼續(xù)或繼發(fā)出血與以下因素關(guān)系密切：血腫的準(zhǔn)確定位并計(jì)量及穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確；緩慢抽吸液態(tài)血腫；首次清除量不應(yīng)超過(guò)40%～70%，術(shù)后第2天復(fù)查CT了解引流管位置及血腫殘余量，確定血腫是否需要進(jìn)一步清除及針位是否需要調(diào)整。高血壓是腦出血的最危險(xiǎn)因素，也是再出血的原因之一，尤其是躁動(dòng)不安、血壓波動(dòng)較大，呼吸道梗阻，頻繁嘔吐，所以應(yīng)使患者盡量保持安靜，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑和降壓藥物，但應(yīng)避免使血壓降得過(guò)低。曾遇到2例患者因應(yīng)用降壓藥后出現(xiàn)低血壓狀態(tài)而并發(fā)腦缺血。

高血壓腦出血具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科保守治療，但療效差；而開(kāi)顱血腫清除手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率亦高達(dá)28%～48%，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)為腦出血的治療開(kāi)辟了新途徑。本組病例采用顳部穿刺血腫，要避開(kāi)重要功能區(qū)及防止顱內(nèi)血管損傷。同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室穿刺外引流可以有效地降低顱內(nèi)壓，減少脫水藥物的用量，防止腦疝發(fā)生。

血腫腔穿刺加腦室外引流術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能迅速清除顱內(nèi)血腫，減輕顱腦損傷，顱內(nèi)壓，并降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的損害，減少后遺癥，提高治愈率，減少死亡率。

高血壓腦出血患者肺部感染較為常見(jiàn)，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)應(yīng)早期氣管切開(kāi)，并依據(jù)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效的抗菌藥物；預(yù)防消化道出血，早期使用防止上消化道出血的藥物；同時(shí)防止急性腎功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，

血腫腔穿刺加腦室外引流術(shù)治療高血壓腦出血具有及時(shí)、操作簡(jiǎn)便、療效可靠安全等優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦出血的有效方法，且能縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但在臨床工作中一定要選擇好治療適應(yīng)證、穿刺時(shí)機(jī)和首次清除量，調(diào)控血壓，防止出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥，以進(jìn)一步提高療效，改善預(yù)后。