彌漫性軸索損傷35例臨床分析

摘 要 目的：探討彌漫性軸索損傷的發病機制、臨床特點、診斷、治療和預后。方法：選取35例彌漫性軸索損傷患者，對其臨床資料作回顧性分析。結果：根據GCS標準，恢復良好7例(20.0%)、中殘9例(25.7%)、重殘6例(17.1%)、植物生存3例(8.6%)、死亡10例(28.6%)。結論：彌漫性軸索損傷是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，早期氣管切開、呼吸機輔助呼吸、營養支持、鈣離子拮抗劑應用、高壓氧治療可顯著改善預后。

關鍵詞 彌漫性軸索損傷 臨床分析 重型顱腦損傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.078

彌漫性軸索損傷(DAI)是原發性腦損傷的嚴重類型之一，發生率高，致殘及死亡率高，預后差，是顱腦損傷治療中的難點之一?；仡櫺苑治?5例彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

本組患者35例，男29例，女6例；年齡19～62歲，平均36.8歲。交通傷31例，墜落傷4例。

臨床表現：所有患者頭外傷后均表現為較嚴重意識障礙，昏迷時間至少6小時以上。按格拉斯哥昏迷(GCS)評分：3～5分17例，6～8分15例，＞8分3例。傷后14例有瞳孔變化，表現為雙側或單側瞳孔散大或瞳孔大小不定或針尖樣瞳孔。生命體征變化表現為：高熱或體溫不升15例，脈搏緩慢或細速28例，Cushing反應2例，呼吸節律不整33例，血壓下降35例。單側或雙側錐體束征22例，四肢強直17例。

影像學表現：均在傷后24小時內行頭部CT或MRI檢查。主要表現：①胼胝體損傷13例(其中5例合并腦干損傷)、腦干損傷10例；②腦室及蛛網膜下腔出血10例；③彌漫性腦腫脹3例、顱內多發點狀腦挫傷4例。即本組病例均有上述彌漫性軸索腦損傷的典型影像學特征，且合并腦實質出血16例、顱內血腫17例。其中有中線移位6例，移位程度與血腫大小不符。

目前推崇的DAI診斷標準：①有明確的頭部外傷史，傷后持續昏迷＞6小時。②有瞳孔，眼球位置的改變神經系統缺乏定位體征或存在較突出的腦干癥狀。③頭顱CT檢查為大腦灰白質交界處、胼胝體，基底節、腦干、小腦等部位出血灶。④顱內壓正常但臨床狀況差。⑤顱腦無明顯結構異常的外傷后持續植物狀態。⑥顱腦創傷后彌漫性腦萎縮。⑦尸檢或手術活檢發現DAI證據。

治療方法：入院后即行24小時監測生命體征和動態心電變化，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。氣管插管保持呼吸道通暢、脫水、止血、抗感染治療，早期使用鈣離子拮抗劑，維持水電解質酸堿平衡。其中21例行腦室外引流術，于1周后拔除引流管。伴有蛛網膜下腔出血患者間斷行腰穿治療，直至腦脊液清亮及顱壓正常。彌漫性腦腫脹者病情較重的患者行氣管切開術保持呼吸道通暢。所有患者均保留胃管鼻飼流質加強營養支持治療。同時行亞低溫，腦保護劑，腦自由基清除劑治療，甘露醇的應用依據顱壓情況而定，并注意預防應激性潰瘍及電解質紊亂。病情平穩后，如無明顯的顱底骨折腦脊液漏的情況常規高壓氧治療。此外，在整個治療過程中，應積極預防并發癥。

療效判定標準［1］：①恢復良好：Ⅰ級GCS評分11～15分；②輕殘：Ⅱ級GCS評分6～10分；③重殘：Ⅲ級GCS評分3～5分，無瞳孔改變；④植物人狀態：Ⅳ級GCS評分3～5分，有瞳孔改變。⑤死亡。

結 果

根據GCS標準，恢復良好7例，中殘9例，重殘6例，植物生存3例，死亡10例。主要死亡原因為腦疝、腦干功能衰竭2例，呼吸功能衰竭5例，合并多發傷3例。

討 論

彌漫性軸索損傷是一種特殊類型的原發性顱腦損傷，在顱腦損傷死亡患者中29%～43%，僅次于硬膜下血腫［2］。DAI的發生機制為外傷時頭部在任一軸向突然旋轉加速使腦組織內部發生剪應力作用，從而導致神經細胞軸索斷裂，加之小血管損傷，腦內發生以神經軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，持久的意識障礙是其典型臨床表現。但也有部分學者認為［3］，不但是旋轉加速度可以產生DAI，凡能使腦的神經纖維受到廣泛剪力和（或）張力的任何形式的外部作用都可產生DAI，包括直線加速度。本組35例DAI患者中，車禍傷31例(88.6%)，尤其是摩托車禍傷18例。考慮由于機動車的高速性及頭顱運動的自由性，交通事故好發DAI符合該病的生物力學機制。目前尚缺乏有效治療DAI的方法，該種類型腦外傷的診療己引起越來越廣泛的重視。臨床上多采用CT或MRI等影像學技術對此病進行證實和確診，綜合患者的臨床表現可早期、準確診斷彌漫性軸索損傷，從而為患者提供及時、有效地治療。治療的關鍵措施在于傷后及早明確診斷；早期呼吸機輔助呼吸，氣管切開；正規亞低溫治療；早期足量鈣離子拮抗劑應用。當然，對于DAI的確切致傷機制、手術適應證、診斷標準、激素藥物的應用選擇、后期功能康復等方面有待進一步探討。

參考文獻

1 韓飛，杜向陽，陳亮，等.彌漫性軸索損傷36例診治體會［J］.安徽醫學，2010，31(10):1189-1190.

2 粱躍峰.32例腦彌漫性軸索損傷的臨床分析［J］.河南外科雜志，2011，17(2):24-25.

3 霍中凱，王兆生.彌漫性軸索損傷60例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(6):35-36.