結腸直腸癌并發腸梗阻的外科治療

1998年8月～2008年3月收治左半結腸癌和直腸癌合并急性腸梗阻患者38例，回顧性分析其臨床資料，以探討其合理的外科處理對策。

資料與方法

一般資料：本組患者共38例，女20例，男18例，年齡46～77歲，平均62.5歲。出現梗阻癥狀至就診時間6小時～8天，平均3.4天。均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全性腸梗阻表現，行立位腹部平片檢查證實為低位腸梗阻。直腸指檢發現腫塊6例，纖維結腸鏡檢查2例，鋇灌腸10例，復方泛影葡胺造影16例。發現腫瘤位于結腸脾曲4例，降結腸7例，乙狀結腸20例，直腸7例。病理結果示，高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌16例，黏液腺癌7例。Dukes分期，B期12例，C期23例，D期3例。30例血清CEA測定11.3±9.38ng/ml，其中20例大于正常值(5ng/ml)。

治療方法：本組有2例患者合并穿孔，立即行剖腹探查手術。術前發現直腸癌合并急性腸梗阻7例，6例在肛鏡或乙狀結腸鏡幫助下經肛插入減壓管，成功減壓解除腸梗阻，經腸道準備后行根治性手術。其余先予以禁食、持續胃腸減壓、應用抗生素等治療6～72小時，因梗阻無明顯緩解或加重而行急診手術探查。行一期切除腸吻合25例，Hartmann手術8例，行腫瘤近端腸管造瘺5例。一期切除腸吻合者，術中對梗阻近端腸管進行減壓灌洗，于梗阻段近側做荷包插入直徑約2cm螺紋管并固定，自遠端向近端擠壓腸管，排出腸腔積氣積液，再經闌尾插管至盲腸灌注生理鹽水5000～8000ml。待灌洗液變清后，再用0.5%的PVP碘液500ml進行緩慢灌注，徹底清洗腸管。吻合口旁常規放置雙引流管，并管引流。同時放置肛管引流。

結 果

一期切除腸吻合術25例中發生吻合口瘺2例，經治療后愈合。其余23例一期愈合。Hartmann手術8例，3個月后行造瘺口回納手術4例，余4例失訪。由于癌腫廣泛浸潤、轉移無法切除或全身情況差，不能耐受手術，行永久性造瘺5例，其中1例術后死于中毒性休克。術后并發肺部感染5例，切口感染4例，腹壁切口全層裂開1例，心功能不全2例，泌尿系感染3例，嚴重水電解質紊亂4例。

討 論

左半結腸癌合并急性腸梗阻，臨床處理相對比較棘手，常因以下不利因素引起：①左側結腸內容物常常固體化，排出比較困難；②梗阻近側結腸壁水腫，影響愈合；③梗阻遠近兩側腸管口徑相差較大，不利于吻合；④結腸與結腸吻合，血供相對較差，吻合口瘺發生率較高。吻合口瘺一旦發生，由于大量糞便與細菌污染，可造成嚴重的腹膜炎，后果嚴重。

曾有一些歐美學者如Byme、Stephenson、Klatt等主張行全結腸切除或結腸次全切除，回直腸吻合或乙狀結腸吻合術。許多學者對此類手術持慎重態度，多主張分期手術(即一期結腸造口、二期切除腫瘤、三期閉合造口)。

但是，分期手術雖然比較安全，但也有以下不利之處：①在分期手術的間隔期間，癌腫可能發生進展，對長期預后不利；②由于大腸癌合并梗阻的患者老年人多，常有其他重要臟器功能不全，短時間內數次手術對患者是一個較重的打擊，容易發生各種全身并發癥；③患者要耐受多次手術，在此期間常可發生多種手術并發癥，如造口并發癥、腸粘連、腹腔感染、切口感染等因此。

近年來隨著支持治療的改善、有效抗生素的應用，及手術技巧的改進，開始出現一種術中結腸灌洗后一期切除腸吻合的方法。臨床實踐表明，一期切除腸吻合與擇期手術相比，并不增加吻合口瘺發生率和死亡率［1］。由于術前無法進行常規腸道準備，為了安全地施行一期切除吻合，正確對梗阻近端腸管進行減壓和灌洗至關重要。通常在術中切開腸腔減壓，然后經闌尾插管至盲腸，應用生理鹽水反復灌洗至灌洗液變清亮，然后再用0.5%的PVP碘液灌洗。經術中結腸灌洗，不但能快速完成腸道準備，而且還能達到超過術前腸道準備的清潔，使腸道內細菌數明顯降低，從而使得一期切除吻合成為可能［2］。但是，吻合口瘺仍是梗阻性結直腸癌一期手術最嚴重的并發癥，是手術死亡的主要原因。為減少吻合口瘺的發生，必須保證吻合兩端腸壁良好的血供；要確保吻合口無張力，達到“上要空、口要松、下要通”；吻合口旁常規放置雙管引流；常規放置肛管引流，以降低腸腔內壓力，減少機體自由基產生，從而減少吻合口瘺的發生。本組采用這一方法行一期切除腸吻合術25例，發生吻合口瘺僅2例，其治療效果相對較好。發生吻合口瘺的2例，通過吻合口旁放置的雙管一沖一引，及加強營養支持治療后均愈合。

但對于年老體弱、病程長、梗阻嚴重、近端腸管高度擴張、腸壁血供不良者，不應強求一期切除吻合。對于癌腫廣泛浸潤、轉移，無法切除或全身情況差不能耐受手術者宜行簡單快速的永久性造瘺，以挽救生命解除梗阻為主。本組1例患者即使采用這一簡單的手術，術后還是死于中毒感染性休克。而對尚能耐受根治性切除癌腫的患者則宜行Hartmann手術，這樣既切除了腫瘤，達到了盡早行根治性手術的目的，又解除了梗阻，同時不會出現吻合口瘺等并發癥，對醫患雙方是最安全的手術方式。但缺點是患者仍需二次手術，事實上有相當一部分患者未再接受二期閉口手術。本組8例行Hartmann手術后，4例未回院行二次手術。

總之，對左半結腸癌和直腸癌合并急性腸梗阻的手術，要根據患者的全身情況、癌腫的局部情況、醫院的設備、醫生的技術和經驗等情況進行慎重決定。當條件許可時，可爭取一期手術；若條件不成熟，則以二期手術但一期切除癌腫為好。當患者全身情況不好時，則宜先行結腸造口術。

參考文獻

1 Sjodahl R，Franzen T，Nystrom PO.Primary versus staged resection for a-cute obstructing carcinoma［J］.Br J Surg，1992，79(7):685.

2 孫淑明，吳利標，陳淑貞，等.術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(4):292.

3 鐘捷，吳云林，孫波，等，左半腸惡性梗阻的金屬支架置入治療［J］.中華消化雜志，2004，24(1):23.