經皮穿肝膽管引流術治療急性梗阻性化膿性膽管炎分析

摘 要 目的：評價經皮穿肝膽管引流術治療急性梗阻性化膿性膽管炎的優點及療效。方法：對37例性梗阻性化膿性膽管炎患者行經皮穿肝膽管引流術，觀察其臨床療效、并發癥。結果：本組37例患者均成功置入引流管，炎癥均治愈。結論：經皮穿肝膽管引流術治療急性梗阻性化膿性膽管炎安全有效，是積極有效的方法。

關鍵詞 經皮穿肝膽管引流術 急性梗阻性化膿性膽管炎 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.097

2009年1月～2011年11月應用經皮穿肝膽管引流術(PTCD)治療急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)患者37例，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者37例，男24例，女13例；年齡62～84歲，平均71歲。臨床表現為寒戰高熱，黃疸，右上腹痛(Charcot三聯征)，少部分病例在此基礎上出現休克和神志障礙(合稱為Reynold五聯征)。且于術中均引出膿性膽汁，膽汁培養均有細菌生長。本組引發急性梗阻性化膿性膽管炎的病因為膽石癥21例，膽腸吻合術后膽道狹窄3例，膽道蛔蟲1例，腫瘤12例，其中膽管癌7例，胰頭癌3例，其他腫瘤2例。

治療方法：術前行血、尿常規，肝腎功能，離子，凝血功能檢查，完善相關影像學影像檢查，如CT、MRI等，觀察膽道擴張程度和初步確定手術進針路徑；行碘試敏，給予積極抗炎，糾正休克等治療。術中患者仰臥，以右側腋中線肋膈角下1～2肋間為穿刺點，常在右腋中線8～10肋間，常規消毒，鋪巾，局麻后，囑患者平穩呼吸狀態下屏氣，穿刺針從肋骨上緣水平向T10～11椎體穿刺至椎旁2cm左右。囑患者平穩呼吸，撥出針芯，接上注射器邊退邊抽吸，一定緩慢退針，待抽出膽汁，立即注入稀釋造影劑，膽道顯影后，導入導絲深入膽管，更換穿刺套管系統，并依據術中膽道情況，決定外引流，還是內外引流。最后將引流管固定在皮膚上，外接引流袋。

結 果

療效：本組37例患者均成功置入引流管，其中31例在DSA下成功行PTCD，6例于DSA聯合超聲定位成功行PTCD(均為左右葉雙側行PTCD)。所有患者腹痛，發熱，神志障礙于引流后72小時均緩解，血常規中白細胞及中性粒細胞數多于術后1周降至正常范圍內。肝功中轉氨酶及黃疸指數多于引流后1～3周降至正常。

并發癥：8例患者于術后出現寒戰，高熱加重，6例患者出現腹痛較術前加重，給予對癥處置后好轉。2例患者出現血性膽汁，重新調整引流管后，給予止血治療，再無膽道出血。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病。急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床急腹癥中死亡率較高的一種疾病，病死率可達10%～40%［1］。是由于膽管梗阻，感染，膽道內壓力升高，發生膿毒血癥，高膽紅素血癥等，易誘發全身一系列病理，生理功能改變［2］。如感染性休克、肝腎功能衰竭或彌散性血管內凝血等。因本病兇險，迅速有效解除梗阻，減輕膽道壓力，引流膿性膽汁是治療的關鍵因素。

PTCD治療的優點：其適應證廣泛，禁忌證較少，絕對禁忌證為凝血功能障礙。大量腹水為相對禁忌證，可在抽取腹水后再行手術治療。對于年老體弱，合并有其他臟器疾病，AOSC保守治療往往不能奏效。對于不能承受手術，內鏡治療的患者，更是首選的治療方法。PTCD相對于傳統外科手術，具有創傷小，手術風險小，圍手術期死亡率低等特點［3］。

相對于ERCP、ENBD治療，當肝內多支膽管梗阻，ENBD難以做到同時引流，且其對患者生活質量影響較大，ENBD術后易出現引流管脫落，移位等情況。胰頭癌等惡性腫瘤，可導致膽道解剖結構改變，且感染，膽道水腫亦增加內鏡手術難度，而PTCD不存在上述問題，并可為擇期外科手術取石，惡性腫瘤的后繼治療，膽道支架置入等創造條件。

本組37例患者PTCD手術成功率100%，與文獻報導相一致［4］，且炎癥均治愈，并發癥少，未見急性胰腺炎等危重并發癥。8例患者于術后出現寒戰，高熱加重，6例患者出現腹痛較術前加重，給予對癥處置后好轉。2例患者出現血性膽汁，重新調整引流管后，給予止血治療，再無膽道出血。

術中注意事項：穿刺點的選擇盡可能偏頭側，以免引流路徑過于彎曲，為引流管導入及支架置入提供方便，且多位于肋膈角下1～2肋間，避免引起氣胸，血氣胸等并發癥。穿刺路徑應經過盡量多的肝臟，防止膽汁滲漏，引發腹膜炎，故多由右肝管引流［5］。術中造影劑注入要少，以免膽道壓力增高，加速細菌入血，使感染加重，造影時仔細辨別區分膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈、肝實質、肝包膜下的影像學特點，盡量減少副損傷。術中動作輕柔、迅速，避免不必要的操作，盡快引流膽道減壓，故多做外引流，如強行做內外引流，增加操作時間及步驟，相應增加手術風險，且化膿性膽汁進入腸道吸收，導致不良后果?？纱颊卟∏槠椒€后，改外引流為內外引流，有利于維持膽道的生理結構和功能，減少膽汁流失。術中應盡量抽吸膽汁，術中及術后應用抗菌藥物給予膽道低壓沖洗，以利炎癥遲早治愈。

隨著介入技術的發展及普及，PTCD在治療急性梗阻性化膿性膽管炎上取得了良好的療效，他具有操作簡便，創傷小，安全性高，并發癥少，迅速減輕膽道壓力，引流膽汁，緩解臨床癥狀，改善患者生活質量的優點。是一種積極有效的治療方法。

參考文獻

1 王小林.膽道疾病介入放射學［M］.上海:復旦大學出版社，2005:167.

2 Tomioka M，linuma H，Okinaga K.Impaired Kupffer cell function and effect of immunotheraty in obstructive jaundice［J］.J Surg Res，2000，92(2):276-282.

3 Lillemoe K D.Surgical treatmeng of biliary tract infections［J］.AmSurg，2000，66:138-144.

4 郭啟勇.介入放射學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:26.

5 姚紅響，陳根生，孫慧玲，等.經皮穿肝膽道引流治療急性化膿性膽管炎再認識［J］.浙江醫學，2010，32(6):904-905.