經內鏡膽管內外引流術在梗阻性黃疸中的臨床應用

關鍵詞 梗阻性黃疸 內鏡 膽管內外引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.098

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查在膽、胰疾病的診斷及治療中已廣泛應用，但南疆地區尚未普及。2008年5月～20010年5月對31例梗阻性黃疸患者行內鏡下膽管內外引流術，其中經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)24例(77.4%)，膽管內引流術(ERBD)7例(22.5%)，術后臨床癥狀迅速明顯改善，引流有效率93%以上，無嚴重并發癥，為內鏡和外科治療創造了良好的條件。現報告如下。

資料與方法

本組患者31例，男16例，女15例；年齡28～75歲，平均51.5歲；不同程度的黃疸31例，膽囊手術史18例(58%)，惡性膽道狹窄7例(22.5%)，重癥膽管炎5例(16%)，急性膽原性胰腺炎1例(3.2%)。

內鏡、ERCP診斷：膽總管結石17例，乳頭部炎性狹窄6例，壺腹部腫瘤4例，膽管癌3例，膽管中段梗阻(外院膽囊切除時膽管中段結扎，外科術后證實)1例。

材料和方法：應用日本生產Olympus JF-140-型電子十二指腸鏡、PSD-20型高頻電發生器，藍斑馬和黃斑馬導絲，德國生產MTW乳頭切開刀，鼻膽管采用國產聚氯乙烯管9～11Fr 240，內支架采用國產聚氯乙烯內置管9～11Fr、長度6～12cm，國產金屬支架(常州智業生產)，膽道擴張器，內支架推送器，在X線電視監視下進行。術前給予安定10mg、阿托品0.5mg、654-2 20mg肌注、術中肌注杜冷丁100mg。常規插鏡至十二指腸乳頭部，選擇性膽管插管，并推注造影劑后攝片，若有炎性狹窄行乳頭小切開(EST)術或乳頭開窗術，鼻膽管在斑馬導絲引導下插入膽總管，若膽管高位梗阻則越過梗阻部位，X線下見鼻膽管先端位于右肝管或膽總管上段，見膽汁自導管流出即操作完畢。惡性膽道梗阻，經ERCP了解膽胰管情況，明確膽管梗阻部位、程度及長度，導絲越過梗阻遠端，保持導絲位置，膽管內支架引流(ERBD)，若為狹窄，先行擴張，測定乳頭開口至狹窄上部距離、再加2cm為擬用膽管支架標準長度，循導絲和推送器將支架推入膽道，上口越過狹窄段2cm，近端于乳頭外，放出支架，見膽汁溢出即操作完畢。

術后處理和觀察：術后禁食24小時，無異常可進流質或軟食，檢測肝功能、血清膽紅素、血尿淀粉酶等實驗室指標，觀察黃疸消退情況，有無早期并發癥。隨訪有無引流管阻塞，經引流后上腹痛復發、發熱、無明顯減黃或黃疸加深、血清膽紅素增加，血像及血尿淀粉酶增高視為引流管阻塞征象。

療效判斷標準：經ENBD或ERBD術后臨床癥狀消失，膽汁引流量每天>300ml，血清膽紅素、血尿淀粉酶明顯下降或接近正常范圍者顯效，臨床癥狀減輕，膽汁引流量100ml/日、實驗室檢查各項指標＜1/2為有效，臨床癥狀無變化或各項指標高于術前水平為無效。

結 果

引流成功率：31例良、惡性膽管梗阻行ENBD、ERBD置管成功30例，成功率96.7%，失敗1例(3.2%)，原因為外院膽囊切除時膽總管中段被結扎，任何導管和導絲無法通過(急診外科術后證實)。7例惡性膽管狹窄行ERBD，其中6例塑料支架，1例金屬支架，全部成功。

引流效果：顯效24例(77.4%)，有效5例(16%)，無效2例(6.4)，良、惡性膽管梗阻總有效率93.5%，1例肝門部癌引流效果差，1例外院膽囊手術中膽管結扎，引流管無法越過。

并發癥：本組無1例并發癥出現(如胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等病例)。

討 論

黃疸是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經常會引發黃疸的癥狀。通常，血液的膽紅素濃度高于2～3mg/dl時，這些部分便會出現肉眼可辨別的顏色。黃疸伴發熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發熱而后出現黃疸。大部分新生兒在出生后的1周內可能出現皮膚黃染，這是由于體內膽紅素沉積在皮膚表面所致。

經ERCP確診為良性或惡性膽道梗阻后即行選擇性ENBD、ERBD后解除梗阻，恢復膽汁引流后，臨床癥狀及減黃效果良好，改善患者全身癥狀具有確切療效，目前國內外廣泛用于臨床，本組31例良、惡性膽管梗阻支架置入成功率高，無支架術相關死亡及并發癥，

采用國產的器材取得了良好的效果，最長留置時間達3個月，一般選用9～11F內置管，未發生早期并發癥，文獻報道7F內置管早期膽管炎發生率可高達40%，易發生支架阻塞，而10～12F內置管僅有3%。故ERBD應盡量選用10F以上的內置管，或先經ENBD過度，擇期再行ERBD，ERBD是目前損傷最小的引流方式，并發癥低，引流效果好，可重復進行，平均通暢期2～3個月，晚期惡性膽道梗阻內鏡置入支架可以達到減黃目的，提高生活質量，延長生存期，是一種很好的姑息性治療方法，本組6例惡性膽道狹窄置入塑料支架，塑料支架價格便宜，可取出，多次更換。

自膨式金屬支架膨脹后支架內徑可達到1.0cm左右，減黃效果高，平均通暢期9～12個月，高于塑料支架。對經濟條件許可、預計生存期超過3個月的惡性膽管梗阻患者可置入金屬支架，但金屬支架不能取出，腫瘤沿支架網眼浸潤性生長致支架阻塞是其最大缺點，有效的解決辦法是在金屬支架內再置入1根塑料支架，置金屬支架后仍需進一步化療和放療。為取得更好的減黃效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因為膽汁引流量總肝管＞右肝管＞左肝管，為選擇最佳引流管道，必須對肝門部梗阻病變的浸潤及范圍有清楚的了解。

參考文獻

1 胡冰，周岱云，龔彪，等.可膨式金屬膽道支架解除惡性膽道梗阻的長期療效.中華消化內鏡雜志，1998，15:327-331.

2 任旭，王義榮，李洪松，等.逆行胰膽管造影對梗阻性黃疸的診斷價值.中華消化內鏡雜志，1996，13:17-19.

3 張玉仁，于鵬飛，孫世波，等.急性重癥膽管炎的治療體會.中國急救醫學，2000，2:113.