繼發性腹膜炎41例手術治療體會

繼發性腹膜炎是臨床上最常見的腹膜炎，主要是由腹腔內臟器的穿孔、損傷破裂、炎癥和手術污染等引起。因腹膜面積約為全身皮膚面積，具有很強的吸收能力，其中膈下腹膜較其他部位吸收能力更強，在腹膜炎時也吸收毒性物質，可導致感染性休克及死亡，為此積極的預防和治療腹膜炎，是十分重要的。現就41例確診并采用手術治療的繼發性腹膜炎患者進行總結分析。

資料與方法

本組上消化道穿孔患者6例，均為男性，其中外傷性腸破裂11例，男7例，女4例。急性膽囊炎穿孔1例，男。闌尾炎穿孔23例，男14例、女9例。年齡8～73歲。

癥狀和體征：本組病例均有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，多數病例伴有惡心、嘔吐、發熱，體溫＞39℃ 15例。多數病例白細胞數升高，白細胞10×10⁹/L 31例，N＞0.75 36例。典型彌漫性腹腔炎20例，局限性腹膜炎21例。

治療方法：本組均經手術治療，上消化道穿孔行修補術6例。腸破裂行單純縫合、修補裂口8例，腸切除行端端吻合3例。膽囊炎穿孔行膽囊造瘺術。闌尾炎行闌尾切除術20例，3例未能切除，行周圍膿腫引流術。本組病例放置腹腔引流39例，2例未放置。

結 果

本組治愈40例，1例死亡。死亡系闌尾切除術后彌漫性腹膜炎、中毒性休克死亡。

討 論

診斷要點：早期診斷是提高治療效果的重要措施，對上消化道、膽囊炎穿孔、腸破裂患者，診斷性腹腔穿刺、和腹腔灌洗、X線檢查往往起決定性的作用［1］。對于癥狀不典型，應詳細了解病史的性質，仔細檢查腹部，注意腹部壓痛部位、范圍，并嚴密觀察肝濁音界的變化，移動性濁音的情況，腸鳴音的減弱或消失，有無腹脹。并可間隔一定時間，進行2次腹腔穿刺，對2次穿刺陰性者仍要嚴密觀察。對腹部包塊、腹腔積液B超對其診斷有一定的意義。

非手術治療：在非手術治療時，仍需采取積極的態度，當病情轉變為需要手術治療時，恰當的非手術治療是必要的術前準備，以備中轉手術。①體位：腹膜炎患者宜采用半臥位，使腹腔內滲液流向盆腔，有利于局限和引流，并能減少身體對毒素的吸收，防止中毒癥狀的發生，且有利于循環和呼吸，休克患者應采用休克體位。②禁食、持續胃腸減壓：可緩解腸瘀漲，對穿孔可減少或制止消化液溢出，即起到治療作用。③抗生素的應用：繼發性腹膜炎常見為細菌感染，必須選用足量有效的抗生素，并需防止厭氧菌的感染，待細菌培養后，可根據結果調整用藥。④糾正水、電解質平衡：常因腹腔內有大量滲出液，加之禁食嘔吐，均有不同程度的脫水，需及時補充晶體、膠體、維持水、電解質及酸堿平衡，并及時監測各項指標。

手術治療方法：對非手術治療無效，以及腹膜炎無局限趨勢或腹腔病變嚴重，雖未出現休克癥狀，手術亦不應遲疑。①處理原發病灶：處理原發病灶為祛除病因的跟本，可根據患者的全身和局部情況，決定手術的方法。以簡單有效、確實為原則［2］，對于原發灶診斷不明，或不能排除腹腔內臟損傷、壞死或穿孔、以及非手術治療無效，也應剖腹探察。若條件欠佳，可行造瘺、穿孔修復、膿腫周圍引流。②腹腔的處理：局限性腹膜炎原則上不進行腹腔沖洗，以防止感染擴散，可用濕紗布仔細擦拭干凈。對于彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴重，需吸盡濃血、食物殘渣、糞便，并以大量生理鹽水沖洗，應特別沖洗雙膈下、肝下、左右結腸旁溝及盆腔，沖洗時應注意血壓的變化。③腹腔引流：對不同類別或不同情況的腹腔手術，引流的原則與方法也有所不同。病灶徹底清除，腹腔清洗干凈，可不放置引流。對濃液、滲出液、血液、外漏消化液空腔的引流，可根據引流對于不同類別的腹部外科手術或不同情況的手術，引流的原則與方法也有所不同。病灶徹底清除，腹腔物的品種、引流的部位、引流的目的和估計引流量適當選用，在放置腹腔內引流物時即要使引流通暢，又要防止壓迫臟器，避免梗阻、出血、瘺的發生。引流裝置一般均有腹前壁的一定部位引出［3］，引流物腹壁戳孔要松緊適度，拔出引流物的時間，應根據不同引流指征決定。露在體外部分的引流物要保持無菌。④切口的處理：術中要妥當保護切口，大多可Ⅰ期縫合。如污染嚴重，切口可填塞鹽水紗布，每天換藥，待分泌物明顯減少和健康肉芽組織生長后，切口可延期縫合。

術后處理：術后加強監護，麻醉蘇醒后，可取半臥位，以便滲液流向盆腔，并保持胃腸減壓的通暢，在無胃腸功能恢復，注意補充水、電解質，糾正酸堿平衡。嚴重患者及早給予胃腸道外營養。加強抗生素的應用，并根據情況，作必要的調整。分期手術如結腸遭瘺、膽囊造瘺、闌尾膿腫引流的患者根據情況行治愈性手術。

參考文獻

1 劉國禮.急性彌漫性腹膜炎的臨床表現和檢查法.中國臨床醫生，1982，1.

2 徐晞，唐劍星.嚴重多發性創傷90例救治體會.實用外科雜志，1897，6.

3 王訓颎，王一.腹部外科手術的引流.實用外科雜志，1993，4.