自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠2例臨床分析

摘 要 目的：探討自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的臨床特點(diǎn)和處理方法，對(duì)自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的早期診斷提供臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：2010年收治宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠患者2例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：2例均是進(jìn)行了人工流產(chǎn)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，均進(jìn)行了腹腔手術(shù)治療，1例宮內(nèi)妊娠并輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，1例宮內(nèi)妊娠并輸卵管壺腹部破裂，兩例均治愈。結(jié)論：慢性輸卵管炎是自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠發(fā)生的主要原因，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

關(guān)鍵詞 宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠 人流術(shù)后腹痛 慢性輸卵管炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.266

自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠是宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理妊娠，極罕見，分為自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠和輔助生殖技術(shù)超排卵導(dǎo)致的宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，后者通過B超嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，誤診減少，但自然受孕的自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的及時(shí)診治卻急需得治。近來，隨著性傳播疾病的播散，自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠發(fā)病率增加，20世紀(jì)50年代發(fā)生率約0.003%［1］，80年代0.01%［2］，宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠臨床癥狀不典型，診斷較困難。2010年1～12月收治自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠患者2例，對(duì)此進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)對(duì)此種病例的一些臨床經(jīng)驗(yàn)。

病歷資料

例1：患者，28歲，G5P1，停經(jīng)50天，B超示宮內(nèi)見妊娠囊在我院行人流術(shù)，刮出物中可見絨毛組織，術(shù)后8天下腹脹痛復(fù)診，超聲示陶氏凹積液，給予靜脈輸液3天，下腹脹痛無緩解，暈倒急入院，復(fù)查超聲示腹腔大量積液，腹穿抽出不凝血，急診剖腹探查，證實(shí)為右側(cè)輸卵管壺腹部破裂，腹腔內(nèi)出血約1400ml，術(shù)后7天治愈出院。

例2：患者，29歲，G1P1，患有慢性盆腔炎，曾行腹腔鏡輸卵管再通術(shù)，術(shù)后數(shù)年不孕，試管嬰兒足月剖宮產(chǎn)1年余，停經(jīng)53天行人流術(shù)，術(shù)中可見絨毛組織，術(shù)后下腹脹痛5天，伴肛門墜脹2天入院，子宮右附件區(qū)見1.0cm×1.0cm的無回聲區(qū)，子宮直腸陷凹有3.7cm×3.0cm的液性暗區(qū)，后穹隆穿刺抽出不凝血，急診剖腹探查。術(shù)中證實(shí)為左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血約400ml，病檢示切除輸卵管內(nèi)均可見絨毛組織。7天后治愈出院。

討 論

慢性輸卵管炎是自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的高危因素：多次人工流產(chǎn)史、宮腔操作、盆腔炎和輸卵管手術(shù)史是輸卵管炎的基礎(chǔ)，輸卵管炎癥是引起宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠的主要原因。慢性輸卵管炎引起管腔皺褶粘連，輸卵管腔部分阻塞，內(nèi)膜纖毛受損，輸卵管周圍炎性粘連等均可造成輸卵管平滑肌蠕動(dòng)能力降低，影響孕卵的移動(dòng)，發(fā)育中的胚胎進(jìn)入輸卵管后不能順利地被運(yùn)送至宮腔，而易滯留在功能不良和病變的輸卵管內(nèi)著床和發(fā)育，形成異位妊娠。當(dāng)孕卵游入積水的輸卵管時(shí)，因積水內(nèi)可能含有某些蛋白成分有利于胚胎生長(zhǎng)，導(dǎo)致異位妊娠［3］。本文例1多次人流，例2有輸卵管炎性病變且行了復(fù)通術(shù)，這都是自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的高危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)生在人流前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，認(rèn)真摸清一側(cè)有無軟性增厚或小包塊；術(shù)中、術(shù)后要重視突然發(fā)生的劇烈腹痛。因牽引宮體，進(jìn)行操作可引起并存的宮外孕破裂(或流產(chǎn))，必要時(shí)應(yīng)及早做后穹隆穿刺及B超確診；必須將刮出物洗去血污，在清水中漂浮，見有粉白色鵝絨狀絨毛時(shí)才為宮內(nèi)妊娠。但證實(shí)宮內(nèi)妊娠卻不能排除宮外孕的并存。通常診刮見到絨毛組織即排除宮外孕的方法是不可靠的。本文2例患者均在人流術(shù)后出現(xiàn)宮外孕的癥狀，臨床醫(yī)生對(duì)些缺乏經(jīng)驗(yàn)，致1例患者腹腔大出血才得診治。流產(chǎn)刮宮術(shù)后如早孕反應(yīng)繼續(xù)存在，或一側(cè)出現(xiàn)軟性包塊則必須嚴(yán)密觀察，如有條件可進(jìn)行B超或腹腔鏡檢查，爭(zhēng)取及早診斷。宮外孕手術(shù)切除后如無撤退性出血，應(yīng)考慮有否并存的宮內(nèi)妊娠，特別是術(shù)前無出血者更要注意。宮外孕可疑甚至比較明顯，但只有陰道點(diǎn)滴流血或無陰道流血的患者，不應(yīng)做診刮以求得確診。尤其對(duì)多年不孕渴望子女者，以免將本可保留的宮內(nèi)妊娠刮出。可用B超診斷。

自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的檢查首選B超：一般情況下，宮內(nèi)妊娠的超聲診斷早于宮外妊娠1周左右，聲像圖比宮外妊娠容易顯示，經(jīng)B超提示宮內(nèi)孕或?qū)m外孕后，很少會(huì)考慮并發(fā)妊娠的可能。

因此，只有通過臨床醫(yī)生和B超的緊密配合，對(duì)宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠足夠重視，充分認(rèn)識(shí)本病，才能盡可能減少漏診誤診，將本病早期診斷和治療。診斷早期妊娠時(shí)，還要詳細(xì)詢問有無腹痛及陰道出血，可疑患者要?jiǎng)討B(tài)觀察B超及血β-HCG的變化，提高自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠可能性的認(rèn)識(shí)及警覺，這樣才能做到早期診斷、避免漏診及誤診，使自發(fā)性宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠能及時(shí)處理，以防腹腔內(nèi)大出血的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 王淑珍.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:208-209.

2 Reece EA，Petrie RH，Simans MF，et al.Combined intrauterine and extrauterine gestation:a review［J］.Am J Obstet Gynecol，1983，146(2)323-330.

3 Stephen WS，Ricardo LM，F(xiàn)ederico MB，et al.Effect of hydrosalpin x on IVF outcome-mechanism Fertil steril，1999，71(4):787.