產后重癥肺炎抗凝治療的護理

近年來收治產后重癥肺炎患者10例，均給予抗凝治療后取得良好效果。現將護理體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組10例患者，年齡23～30歲，順產6例，剖宮產4例，產前狀況良好，產后1～5天均出現體溫升高、咳嗽、咳痰胸悶氣喘、X線顯示肺內有陰影侵入，血常規WBC＞1.3×10⁹/L，診斷均符合中華醫學會重癥肺炎的診斷標準，其中咳血痰者有2例，合并心力衰竭者3例。

方法：所有患者均在抗炎、解痙、平喘、強心、利尿、擴血管、營養支持的基礎上聯合使用低分子肝素鈣5000U，皮下注射2次/日，治療第3天始加服華法林，嚴密監測凝血功能，當連續2天測定的國際標準化比率(INR)達到2.0～3.0時，停用低分子肝素，單獨口服華法令，并根據INR或Pr調整華法林劑量，在達到治療水平前，應每日測定1NR，其后2周監測2～3次，院外抗凝治療持續3個月。

結 果

本組患者經上述溶栓抗凝治療以及護理工作的密切配合，取得了較好的治療效果，其中9例癥狀緩解治愈出院，1例心力衰竭合并呼吸衰竭轉入ICU機械通氣繼續治療，家屬放棄治療，自動出院。

護 理

一般護理：保持病室清潔、安靜，病室溫度18～22℃，濕度50%～60%，病室每日紫外線照射兩次，每次30分鐘，定時通風，限制探視，加強手衛生，防止交叉感染。

保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢有利于氣體的交換，改善缺氧癥狀，本組患者血氣分析均成不同程度的低氧血癥，產后重癥肺炎患者由于出汗較多，痰液黏稠不易咳出，霧化吸入是濕化呼吸道方式的一種。能有效解除支氣管痙攣，達到消炎、止咳、稀釋痰液之功效。患者均使用氧驅動霧化吸入器，霧化吸入，使用前向患者講解霧化吸入的目的、方法，指導患者正確使用，調節氧流量6～8L/分，指導患者手持霧化器，將吸嘴放入口中緊閉嘴唇，用口吸氣，用鼻呼氣，每次霧化時間10～15分，每日2～6次不等。結束后囑患者有效咳嗽、咳痰，若痰液仍未咳出，可給予拍背、吸痰等方法，吸痰時動作要輕柔，壓力要適宜，每次吸痰時間不得＞15秒。及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

抗凝治療的護理：嚴格執行三查八對一注意制度，在使用低分子肝素時均選擇上臂三角肌下緣注射部位，注射時針頭與皮膚呈30度～40度角快速刺入，注入藥液后用干棉簽壓迫針眼2分鐘，以保證注射部位吸收最大量，注射時左右上臂交替注射。使用抗凝過程中，注意觀察咳嗽情況及痰液的量及性狀，觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血，以及有無血尿，黑便等出血傾向，囑患者不要挖鼻，不要摳破皮膚，口腔護理時動作輕柔，教會患者自我監測出血的征象，若鼻腔、牙齦、皮膚黏膜及注射點有出血征象及時匯報。本組病例中有2例患者出現注射部位瘀斑給予更換注射部位，1例患者出現咳鮮紅色血痰，在嚴密監測血凝指標下繼續抗凝治療，第6～10天痰量明顯減少，為白色黏痰，1例出現皮膚黏膜出血點，調整抗凝藥物后癥狀消失。嚴密監測PT、APPT，INR護士應按時準確抽取血標本及時送檢，確保提供及時準確的檢驗結果為臨床患者服務。

加強體溫監測：每4小時監測體溫，觀察熱型，觀察皮膚顏色、彈性、脈搏、呼吸及血壓變化，體溫過高者給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000ml，同時加強保持口腔清潔，協助患者更換內衣，注意保暖，防止受涼。

護理飲食：指導患者進高熱量、高維生素、高蛋白易消化流食、軟食，防止粗纖維食物損傷消化道。如牛奶、蛋羹、魚粥等，忌溫熱生痰食物如白果、柑、龍眼等，以保護呼吸道黏膜，增強抗病能力。

心理護理：由于產后與孩子分離，加之咳痰癥狀較重，擔心疾病不能痊愈，患者多表現出焦慮、恐懼、孤獨等癥狀，護理人員要以熱情關懷的態度，真誠關注的表情，親切和藹的言語，主動貼切的護理措施為患者解除痛苦，同時動員家庭力量向患者傳遞孩子的信息，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，促其早日康復。

健康教育：針對患者的病情，對患者及家屬指導相關疾病的知識，使他們認識到長期接受抗凝治療的必要性，采用綜合方法(電話+書面宣傳)進行健康教育指導的患者，提高患者的依從性。

討 論

重癥肺炎患者常伴有高凝狀態和肺部微血栓形成，其原因為炎癥時細胞內皮素-1增高，一氧化氮合成減少，血小板顆粒膜蛋白-140和血小板活化因子增高，血栓烷素A2與前列腺比例失調這些異常均表明血管內皮損傷及內皮下膠原暴露，從而激活血小板及凝血酶導致高凝狀態［1］，妊娠末期由于凝血機制變化，血液處于高凝狀態，分娩期大量失血排汗，使產婦血容量減少，血液黏稠度增高，血流速度減慢，全身小血管痙攣，易導致血栓形成［2］。肝素作為抗凝劑已在臨床上廣泛應用，研究表明肝素不僅有抗凝、抗血栓、抗氧自由基作用，而且還有一定的抗炎免疫調節及降低氣道阻力等作用［3］。加強患者的基礎護理正確使用抗凝劑，做好患者的用藥護理及健康教育可提高患者接受長期抗凝，從而降低抗凝治療過程中出血的發生率，以達到改善預后的目的，發揮積極作用。

參考文獻

1 胡皓夫.重癥肺炎的抗凝措施及其他治療［J］.中國實用兒科雜志，2000，15(10):592.

2 李冬梅，邱愛軍.顱內靜脈竇血栓形成［J］.臨床神經學雜志，2001，14(6):335.

3 張玉梅，孫桂芝.肝素的抗炎作用及其研究進展［J］.中國微循環，2004，8(1):51.

4 蘇運輝，周曉舟.溶栓抗凝治療急性肺栓塞9例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(1)：35.