微創經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石的護理

腎結石是泌尿外科常見疾病，微創經皮腎鏡碎石取石術(MPCNL)是一種可靠而有效的治療腎結石的方法，相對傳統的開放手術，它具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、效果可靠等優點。2005年6月～2012年1月采用MPCNL治療腎多發性結石患者67例，取得滿意的效果，現將護理體會介紹如下。

資料與方法

本組患者67例，男42例，女34例，年齡33～68歲，平均43歲。左腎結石30例，右腎結石37例，全部是多發性結石。45例有不同程度的腎積水，術前分別經B超、KUB、IVP和CT檢查確診。

手術方法：硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后患者取膀胱截石位，在輸尿管鏡下患側輸尿管置入F4輸尿管導管達腎盂內。然后改俯臥位，腎結石B超定位。選擇11肋間與肩胛線近脊柱側之間為穿刺范圍，與地面水平約呈80°，用18號腎穿刺針穿刺，穿刺深度大約6.0cm。穿刺成功后，置入斑馬導絲，以8F筋膜擴張器開始擴張，擴張至14F或16F，推入鏡鞘建立經皮腎取石通道。置入腎鏡，觀察各孔、通道及各腎盞，找到結石，在灌注泵的沖洗下，以氣壓彈道碎石機擊碎大的結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或用取石鉗取出結石。碎石結束，患側輸尿管放入斑馬導絲，置入雙“J”管。再觀察無異常后，放腎造瘺管，留置尿管，手術結束。

結 果

本組有56例患者腎盂及主要腎盞結石均完全取出；其余患者只有少許殘留結石，術后配合藥物治療、多飲水等，大部分殘留的小結石能陸續排除。平均住院10天，術后平均住院8天，無大出血、感染、尿瘺等并發癥。

護 理

術前護理：①心理護理：由于MPCNL是一項新技術，許多患者對此不了解，擔心手術效果及術后恢復。應對患者進行針對性心理護理，進行耐心疏導，講解手術方式、優越性，安全性、預期效果，使患者消除思想顧慮。向患者說明術中、術后可能會出現的不適以及應注意的事項，使其及時調整心態，減輕恐懼和擔心，樹立堅定的信心，愉快地接受手術。②術前準備：向患者告知術前檢查及準備工作的目的及意義，做好術前各項常規檢查、尿液的細菌培養，了解是否有泌尿系統的感染，注意出凝血試驗的結果。碎石前協助患者定位拍片。注意保暖，預防感冒，保證充足的睡眠。做好術野皮膚備皮清潔，防止醫源性感染發生。術前禁食8～12小時。

術后護理：①一般護理：術后平臥6小時后可側臥或半臥位，以利于引流。術后絕對臥床3天，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。協助患者采取舒適體位，可作適當的床上活動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染。臥床時應保持皮膚及床單干燥、清潔，每2小時翻身1次，預防壓瘡發生。觀察患者疼痛情況，必要時給予鎮痛劑以減輕疼痛。術后6小時可進流質飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每天飲水量≥2000ml，增加尿量，以促進碎石的排出，并起到內沖洗的作用，減少感染機會。術后3天多食新鮮且營養豐富的含纖維素的疏菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。②生命體征的觀察：術后24小時內嚴密觀察生命體征變化，每30分鐘測量1次，特別注意血壓和呼吸情況，注意腎穿刺口術后可能再出血。了解術中穿刺點的位置，若穿刺點在第10肋間以上，患者出現呼吸困難、胸悶等癥狀時要考慮發生氣胸的可能，立即向醫師反映，及時處理。③尿管的護理：妥善固定，保持引流通暢，每天更換引流袋，嚴格執行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯合水平，防止逆行感染。持續開放尿管以減輕膀胱內壓力，減少膀胱內尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術后定時擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現嚴重血尿或尿量≤40ml/小時，應及時處理。保持會陰部清潔衛生，每天用碘伏棉球清潔尿道外口2次。術后5～7天拔出尿管。④腎造瘺管的護理：妥善固定引流管，防止腎造瘺管脫落。術后4～6小時夾閉腎造瘺管，以增加腎內壓力，防止腎繼發出血；開放腎造瘺管后，引流管位置不得高于腎造瘺口水平，防止引流液逆流而致感染。保持引流通暢，避免引流管折疊、受壓，定時擠壓引流管，防止血凝塊堵塞，發現引流不暢時，應在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量≤10ml。觀察腎造瘺管的引流液的顏色、性質、量，并做好記錄，發現異常及時報告；若短時間內腎造瘺管引流出大量血性液體，可能為腎繼發出血所致，此時應保持鎮靜，果斷夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內凝固，腎內壓增高，形成壓迫性止血狀態，并及時通知醫生，嚴密監測生命體征，遵醫囑采取藥物止血等對癥措施。本組3例在術后出現腎造瘺管引流出較多血性液，經上述處理后，生命體征平穩，24小時后再重新開放造瘺管，引流液轉清。觀察腎造瘺管處敷料，如有滲濕應及時更換。如無腰痛、發熱等癥狀，于術后6～7天復查腹部平片，無殘余結石即可拔出腎造瘺管。

出院指導：囑患者注意休息，多飲水、不憋尿、預防便秘、避免用力咳嗽等增加腹壓的動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙“J”管移位，以及雙“J”管刺激輸尿管黏膜引起腎絞痛及發生出血(表現為血尿)。術后1～2個月來復查拔出雙“J”管。調整飲食結構，少食豆制品，避免結石再發。