重度有機磷農藥中毒的急救與護理65例

摘 要 目的：針對有機磷農藥中毒患者的發病特點，探討有效的急救措施，提高搶救成功率，以達到挽救患者生命。方法：收治重度有機磷農藥中毒患者65例，通過資料進行分析總結。結果：通過積極救治，65例患者搶救成功62例，死亡3例。結論：早發現，明確診斷，采取積極有效的搶救措施，嚴密觀察病情變化及急救護理是成功搶救的關鍵。

關鍵詞 重度有機磷中毒 急救 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.344

有機磷農藥是我國使用最廣，用量最大的一類農藥，具有毒性。發展中國家每年至少有兩百萬人發生有機磷農藥中毒［1］，急性有機磷農藥中毒(AOPP)是急診內科常見的急危重癥之一，尤其是重度患者早期即出現呼吸循環衰竭，故早期基本生命支持、徹底洗胃、合理應用解毒藥，是搶救成功的關鍵，2011年1～12月收治重度有機磷農藥中毒患者65例，急救與護理措施總結如下。

臨床資料

2011年1～12月收治重癥有機磷農藥中毒患者65例，男28例，女37例，年齡18～60歲。65例均為口服中毒者，服用農藥種類：樂果18例，敵敵畏29例，甲拌磷(3911)8例，對硫磷(1605)10例。65例患者均符合重度有機磷中毒的指征。經過搶救，成功62例，死亡3例(3例患者因服藥量大，時間過長，來院就診時無心跳呼吸，經過心肺復蘇后，病情無明顯好轉，家屬放棄搶救)。

臨床表現及分級標準：①輕度中毒：短時間內接觸較大劑量的有機磷農藥后，24小時內出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可縮小，血膽堿酯酶活力50%～70%。②中度中毒：除上述癥狀外，出現肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識清楚或模糊等癥狀，血膽堿酯酶活力30%～50%。③重度中毒：除上述癥狀外，出現下列情況之一者可診斷為重度中毒：肺水腫，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，膽堿酯酶活力＜30%。

急 救

迅速評估病情：快速詢問患者服藥的名稱、劑量及服藥時間。向患者家屬了解患者既往的健康狀況，服藥的原因，同時觀察患者呼吸道、神志、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜損傷等情況。

迅速清除毒物，減少毒物的吸收：脫去污染的衣物，用肥皂清洗污染的皮膚、毛發和指甲，用清水、2%碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)或1:5000高錳酸鉀溶液(對硫磷忌用)反復洗胃，直至洗清為止，洗胃是徹底清除毒物的關鍵，要做到及時、適量、持續、徹底。洗胃時間以服藥后4～6小時效果最好。

立即建立靜脈通道：由于嘔吐、催吐、洗胃及利尿藥物可造成體內水、電解質丟失，輸液可以增加水分、補充電解質，有利于毒物排除。患者來就診時，應快速建立兩組靜脈通道，一組補充液體，另一組應及早使用膽堿能復合劑(解磷定、氯磷定)與抗膽堿藥(阿托品)，阿托品首次立即靜脈注射10～20mg，根據病情以2～5mg每10～30分鐘1次，力爭早期達到阿托品化，對挽救生命和緩解中毒癥狀有重要意義。

對癥治療：維持正常心肺功能為重點，正確氧療及應用人工呼吸機，保持氣道的通暢，監測生命體征、神志和瞳孔的變化，發現異常及時處理。

護 理

病情觀察：重度中毒患者每15～30分鐘監測生命體征，同時觀察患者的神志、瞳孔、肺部啰音、尿量、呼吸及發紺情況，監測全血膽堿酯酶活力，并及時做好記錄，特別是易發生中間型綜合征的重度農藥中毒的患者，注意患者肌力的情況。中間型綜合征發病突然，主要表現為肌無力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死［2］，在監測的過程中，護理人員要注意患者的呼吸情況、口唇等變化，備好氣管插管、呼吸機等急救物品，一旦出現呼吸肌無力，應立即插管以及間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸。

保持呼吸道的通暢：重度有機磷農藥中毒的患者由于副交感神經興奮可致呼吸道分泌物增多，嚴重者可導致呼吸中樞抑制，因此護士要快速準備好吸引、吸氧裝置及氣管插管等急救物品，發現呼吸異常及時進行氣管插管并用呼吸機輔助呼吸。

洗胃的護理：①經口服中毒者，應立即予以及時有效地洗胃，時間以服藥后4～6小時效果最好，但也不能受時間的限制，一旦確診，應該立即下胃管洗胃。②洗胃的溫度以35～38℃為宜，水溫過熱可使胃壁血管擴張，加速毒物吸收。水溫過低導致寒戰，加重病情。③插入胃管的長度55～65cm，確認胃管在胃內后接上洗胃機，洗胃過程中密切觀察病情，若面色、嘴唇發紺、嗆咳，警惕誤吸可能，應暫緩洗胃，立即用吸引器吸引分泌物，氣道通暢后繼續洗胃，若吸出液體為血性液體，患者腹痛應立即通知醫生，停止洗胃。④重度中毒的患者洗胃后應留置胃管24小時，必要時可再次洗胃。洗胃完畢后由胃管內注入20%的甘露醇250ml和生理鹽水500ml導瀉［3］。⑤洗胃過程中，患者頭偏向一側，使嘔吐物能順利流出，防止誤吸而窒息，同時應嚴密觀察洗胃液及腹部情況，有無消化道出血、穿孔癥狀、藥物不良反應的觀察，觀察阿托品的表現，注意與阿托品中毒的鑒別。⑥洗胃后留置胃管，持續胃腸減壓，進一步減少毒物的吸收，觀察引流液的顏色及量，出現阿托品用量不足時，胃液分泌增加，所以胃腸減壓液量的多少可以作為調整阿托品用量的一項參考指標。⑦重癥有機磷中毒患者，合并喉頭水腫、食管痙攣、心跳停止時胃管難于插入者、服毒量大且未嘔吐者、飽餐后或毒物呈塊狀的服毒者應爭分奪秒采取緊急剖腹胃造口洗胃。切開洗胃不僅能迅速徹底清除胃內容物，有效地阻止毒物被迅速吸收，而且縮短洗胃時間，有效地提高搶救成功率［4］。

阿托品的護理：①有機磷農藥中毒病情急，發展快，確診后應馬上給予足夠的膽堿酯酶重活化劑和抗膽堿能藥。阿托品使用的原則是早期、足量、反復用藥。在洗胃時首次劑量可用10～20mg靜脈注射，此后每5～10分鐘給予2～5mg靜脈注射，直至達到阿托品化后維持減量用藥。另外，昏迷者因用藥量大，短期內可達到阿托品化狀態。遵醫囑維持用藥，防止阿托品中毒。②新阿托品化的臨床指標為口干、皮膚干燥、心率90～100次/分，阿托品中毒的表現為譫妄、狂躁、幻覺、高熱和尿潴留，嚴重者昏迷及呼吸抑制，應警惕防止中毒。

并發癥的觀察與護理：重度有機磷農藥中毒患者可出現許多的并發癥，如：肺水腫、昏迷、呼吸肌麻痹、腦水腫、電解質紊亂等。護理過程中要嚴密監測心率、血壓、動脈血氧飽和度、體溫及呼吸的頻率、深度改變的情況，準確記錄每小時尿量及24小時出入量；及時抽血復查膽堿酯酶活力、肝功能、腎功能、血氣分析等。

血液灌流是借助體外循環，將患者的血液引入裝有固態吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內源性的毒物，達到血液凈化的一種方法。炭腎的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附。重度有機磷農藥中毒或并發肺水腫、腦水腫、電解質紊亂的患者，應及時行血液灌流串聯血液透析治療。因為血液灌流可以將農藥吸附清除，同時，血液透析通過超濾減輕肺水腫、腦水腫，血液透析調節水電解質的平衡，改善電解質紊亂、酸中毒。

加強基礎護理工作：保持床單元的清潔和整潔，做好口腔護理、皮膚護理，對于臥床時間較久的患者要定時翻身，勤擦洗，勤按摩皮膚受壓部位，預防褥瘡的發生。對意識障礙患者要采取防范措施，防止墜床、意外拔出各種治療管道等事件，確保患者的安全。對情緒極低落、反常者注意保護，護理人員注意觀察患者的行為，如有異常，及時處理，以免再次發生不測。如果患者行氣管插管，在護理過程中護理人員要協助患者翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發癥的發生。

做好飲食護理：不恰當的飲食是有機磷農藥中毒患者發生病情反跳的重要原因之一［5］。一般的中毒患者24小時絕對禁食，最好在72小時進食。根據病情可以再延長。開始給予少量流質、半流質、禁食高糖食物和牛奶。重度中毒者，應根據患者的病情來確定或遵醫囑執行。

心理護理：重度中毒患者病情重，病死率高，患者及家屬的情緒悲觀，容易激動，有時還有過激行為，影響搶救工作的順利進行，針對患者的不同心理狀態，護理人員應做到語言溫和、態度和藹，向患者講解有機磷中毒的基本知識，認真解答患者的疑問，以消除其緊張情緒，從而配合治療，同時做好與家屬的溝通交流，取得家屬的支持，保證搶救工作順利進行。

討 論

重度有機磷農藥中毒患者病情危急，醫務人員及時徹底的洗胃，正確合理地應用阿托品和膽堿酯酶復能劑，以及精心的護理是搶救成功的關鍵。因此要求護士不僅要有熟練的操作技術而且要有敏銳的觀察力，準確地判斷病情，及時配合醫生進行搶救，才能有效地縮短搶救時間，提高搶救成功率。

參考文獻

1 陳曉香.急性有機磷農藥中毒的救治進展［J］.中國全科醫學，2008，11(7):1305.

2 李亞香，王淑英，任嵐.急性有機磷中毒中間綜合征的搶救與護理［J］.中華護理雜志，2005，37(6):415.

3 聶振明，孟昭全.實用重癥監護與急救［M］.西安:第二軍醫大學出版社，2005:713-714.

4 劉均娥，樓濱城.急診護理學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2008:304.

5 朱淑榮，姜鳳英，王篤玉.急性有機磷中毒患者進食時間與病情反跳的關系［J］.黑龍江醫藥科學，2006，29(4):91.