基本醫療保險住院患者監管中存在的問題及對策

摘 要 目的：促進醫保定點醫院能夠更好的發展。方法：定期檢查和不定期抽查過程中，發現醫保定點醫院存在若干問題，直接影響到醫保統籌基金的劃撥，使定點醫院的利益受到不同程度的損失。因此，提出來引起重視，加以解決。結果：保障了參保患者的基本醫療，有提高了全民的健康素質，維護了社會穩定。結論：醫、患、保三方聯合起來，共同控制醫療保險的不妥之處，這樣既能保障參保患者的基本醫療，又能提高全民的健康素質，維護了社會的穩定。

關鍵詞 醫療保險 住院患者 監管 問題及對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫保住院患者監管中，發現以下問題，直接影響到醫保統籌基金的劃撥，使定點醫院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標準，正確使用個人帳戶和住院費用

根據《吉林市城鎮職工基本醫療保險實施細則》、《吉林市城鎮職工醫療保險定點機構管理暫行規定》，《吉林市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》精神，要求從門診掛號、首診醫師到住院經治醫生認真審查醫保證件，防止冒名頂替，套取醫保基金。醫療保險患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自殺自殘和行為不良發生的一切住院費用，醫療保險不予支付，即不允許使用醫保卡住院。普通患者在提供門診相關檢查結果符合住院標準的收入院，急、危、重癥除外。

規范病歷書寫，合理診治及收費

醫療保險患者住院過程中，經治醫生應按規定書寫病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應做到醫囑與收費清單、各項檢查報告相符，診斷與用藥相符，診療項目與收費標準相符。目前在醫保住院患者中，藥品費用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費用的40%，在臨床中，醫生對藥品的使用具有絕對的權力，在藥品療效相似的情況下，有些醫生傾向于進口的，昂貴的，超過患者需要量的藥物。另外，對患者而言，比較信賴于進口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫生控制藥品費用不能超住院總費用的40%，實行定額結算，超比例費用不予支付。

病情復雜，費用額度大如何應對

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復雜，往往費用額度較大，是醫生非常棘手的問題。經治醫生要堅持會診制度，遵循專家意見，及時修改醫囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過程中，嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，杜絕二重感染。必要時全院專家會診，防止醫療糾紛的發生。

關于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時間均不在醫院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫療保險基金管理中心對掛床住院、分解住院按當次發生額的3倍、5倍拒付。

低效、無效住院日時間較長

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時間，其時間為入院后的1～10天，這一時期醫院收費高，消耗低；而低效住院日和無效住院日則是費用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無效住院日。

一次性醫用衛生材料

一次性醫用衛生材料分不收費項目和收費項目兩類，不收費項目包含在相應的檢查或治療費之中，如一次性敷貼、電極片等；收費項目為《吉林省物價收費標準》的除外內容，如介入導絲、外科補片、鋼板、支架、球囊等。可收費當中有少部分衛生材料是醫療保險不予支付的，按協議規定患者要有知情權和同意個人承擔的簽字。如人工關節、鎮痛泵、吻合器等。住院實施微創手術的病歷，一次性衛材要有詳細的使用記錄并黏貼條形碼標簽，以備查。如無記載所發生的費用醫保中心不予支付。

綜上所述，醫、患、保三方聯合起來，共同控制醫療保險的不妥之處，這樣既能保障參保患者的基本醫療，又能提高全民的健康素質，維護了社會的穩定。

參考文獻

1 邵兵捷.醫療機構如何控制醫療保險費用不合理增長.醫院管理論壇，2007，5:47-49.

2 蘇爽.如何控制高額醫療費用.合作經濟與科技，2007，7:60-61.